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575-医宗金鉴-第31部分
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【集注】
喻昌曰：太阳篇中，厥逆筋惕肉□而亡阳，用真武矣。兹少阴之水湿上逆，仍用真武
以镇摄之，可见太阳膀胱与少阴肾，一藏一府，同为寒水。府邪为阳邪，藉用麻桂为
青龙；藏邪为阴邪，藉用附子为真武。
卷二辨少阴病脉证并治全篇
真武汤方
属性：茯苓三两 芍药三两 生姜（切）三两 白术二两 附子（炮，去皮，破八片）一枚
右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。
若咳者，加五味子半升，细辛、干姜各一两。若小便利者，去茯苓。若下利者，去芍
药，加干姜二两。若呕者，去附子加生姜，足前成半斤。
【方解】
小青龙汤，治表不解，有水气，中外皆寒实之病也；真武汤，治表已解，有水气，中
外皆寒虚之病也。真武者，北方司水之神也，以之名汤者，赖以镇水之义也。夫人一
身制水者，脾也；主水者，肾也；肾为胃关，聚水而从其类者，倘肾中无阳，则脾之
枢机虽运，而肾之关门不开，水虽欲行，孰为之主，故水无主制，泛溢妄行而有是证
也。用附子之辛热，壮肾之元阳，而水有所主矣；白术之苦燥，创建中土，而水有所
制矣。生姜之辛散，佐附子以补阳，温中有散水之意，茯苓之淡渗，佐白术以健土，
制水之中有利水之道焉。而尤妙在芍药之酸敛，加于制水、主水药中，一以泻水，使
子盗母虚，得免妄行之患；一以敛阳，使归根于阴，更无飞越之虞。孰谓寒阴之品，
无益于阳乎？而昧者不知承制之理，论中误服青龙发汗亡阳，用此汤者，亦此义也。
然下利减芍药者，以其阳不外散也；加干姜者，以其温中胜寒也。水寒伤肺则咳，加
细辛、干姜者，散水寒也。加五味子者，收肺气也。小便利者，去茯苓；去其虽寒而
水不能停也。呕者，去附子倍生姜，以其病非下焦，水停于胃也。所以不须温肾以行
水，只当温胃以散水。佐生姜者，功能止呕也。
【集解】
程知曰：白通、通脉、真武皆为少阴下利而设。白通四证，附子皆生用，惟真武一证
熟用者，盖附子生用则温经散寒，炮熟则温中去饮。白通诸汤以通阳为重，真武汤以
益阳为先，故用药有轻重之殊。干姜能佐生附以温经，生姜能资熟附以散饮也。
张璐曰：按真武汤方本治少阴病，水饮内结，所以首推术、附兼茯苓、生姜之运脾渗
水为务，此人所易明也。至用芍药之微旨，非仲景不能，盖此证虽曰少阴本病，而实
缘水饮内蓄，所以腹痛自利，四肢疼重，而小便反不利也。若极虚极寒，则小便必清
白无禁矣，安有反不利之理哉！此证不但真阳不足，真阴亦必素亏，或阴中伏有阳邪
所致，若不用芍药固护其阴，岂能胜附子之雄烈乎？
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病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮
肤，热在骨髓也。
【注】
身体为表，藏府为里，此以内外分表里也。皮肤为表，骨髓为里；六府为表，五藏为
里，此以身体之浅深，藏府之阴阳分表里也。病人，已病之人也：身大热，谓通身内
外皆热，三阳证也。反欲得近衣者，乃是假热，虽在皮肤之浅，而真寒实在骨髓之深
，阴极似阳证也。身大寒，谓通身内外皆寒，三阴证也。反不欲近衣者，乃是假寒，
虽在皮肤之浅，而真热实在骨髓之深，阳极似阴证也。
【按】
此以人之苦欲，测其寒热真假，而定阴阳之证也。当与少阴、厥阴病论中表热里寒、
里热表寒、脉滑而厥、恶寒不欲近衣、口燥咽干等条参看。
【集注】
成无己曰：皮肤言浅，骨髓言深；皮肤言外，骨髓言内，身热欲近衣，表热里寒也；
身寒不欲近衣，表寒里热也。大抵表热里寒，脉必沉迟；里热表寒，脉必滑数，须当
辨之。
郑重光曰：皮肤者，骨髓之外，浮浅之分也；骨髓者，皮肤之内，沉深之分也。欲得
近衣，借外以御内，此真寒也；体有着而成忤，不在衣之厚薄，此假寒也。不察人之
苦欲，何以测其真寒、真热而定标本乎？
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少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或
腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。
【注】
少阴肾也，肾象乎坎。一阳陷于二阴之中，二阴若盛，则一阳必衰，阴邪始得内侵，
孤阳因之而外越也。下利清谷，手足厥冷，脉微欲绝，里阴盛极也。身反不恶寒，面
色反赤，其外反热，格阳于外也。故虽有腹痛、干呕、咽痛等证，亦当仿白通汤之法
，加葱于四逆汤中，以消其阴，而复其阳可也。
【集注】
程应旄曰：热因寒格，无论腹痛、干呕、咽痛，皆下利中格阳之证，即使利止，而脉
仍前，欲绝不出，亦不得谓里寒已退，辄妄治其外热也。须循四逆汤例，消阴翳于下
部，但加葱白，宣阳气于下焦，使阳气通而脉亦出，始为真愈。
林澜曰：格，拒格也。亦曰：隔阳，阴阳隔离也。又曰：戴阳，浮于上如戴也。夫真
寒入里，阴气未有不盛者，然其剧，不过阳愈微阴愈盛耳！
卷二辨少阴病脉证并治全篇
通脉四逆汤方
属性：甘草（炙）二两 干姜三两 强人可四两 附子（生用，去皮，破八片）大者一枚
右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。
面色赤者，加葱九茎，腹中痛者，去葱加芍药二两。呕者，加生姜二两。咽痛者，去
芍药加桔梗一两。利止脉不出者，去桔梗加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。
【方解】
论中扶阳抑阴之剂，中寒阳微不能外达，主以四逆；中外俱寒，阳气虚甚，主以附子
；阴盛于下，格阳于上，主以白通；阴盛于内，格阳于外，主以通脉。是则可知四逆
运行阳气者也，附子温补阳气者也，白通宣通上下之阳者也，通脉通达内外之阳者也
。今脉微欲绝；里寒外热，是肾中阴盛，格阳于外，故主之也。倍干姜，加甘草佐附
子，易名通脉四逆汤者，以其能大壮元阳，主持中外，共招外热返之于内。盖此时生
气已离，亡在俄顷，若以柔缓之甘草为君，何能疾呼外阳，故易以干姜，然必加甘草
与干姜等份者，恐涣漫之余，姜、附之猛，不能安养元气，所谓有制之师也。若面赤
者，加葱以通格上之阳。腹痛者，加芍药以和在里之阴。呕逆者，加生姜以止呕。咽
痛者，加桔梗以利咽。利止脉不出气少者，俱倍人参。以生元气而复脉也。
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少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死，脉不至者，灸少阴七壮。
【注】
少阴吐利，法当逆冷，今不逆冷反发热者，是阳未衰，故曰不死。若脉不至，虽有外
热，恐是假热，须防阳脱，宜急灸少阴，速通其阳，则脉可复也。
【集注】
程知曰：前条通脉四逆汤是里寒外热，手足逆冷，而脉不至者也。此条用灸法是里寒
外热，手足不逆冷，而脉不至者也。少阴动脉，在足内踝。
喻昌曰：前条背恶寒之证，灸后用附子汤，阴寒内凝，非一灸所能胜也。此条手足反
热，祗是阴内阳外，故但灸本经，引之内入，不必更用温药也。
汪琥曰：经云，肾之原出于太溪，灸少阴七壮，当灸太溪。二穴在内踝后跟骨动脉陷
中。
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少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。
【注】
名曰少阴病，主厥阴药者，以少阴、厥阴多合病，证同情异，而治别也。少阴有吐利
，厥阴亦有吐利；少阴有厥逆，厥阴亦有厥逆，少阴有烦躁，厥阴亦有烦躁，此合病
而证同者也。少阴之厥有微甚，厥阴之厥有寒热；少阴之烦躁则多躁，厥阴之烦躁则
多烦。盖少阴之病，多阴盛格阳，故主以四逆之姜、附，逐阴以回阳也；厥阴之病，
多阴盛郁阳，故主以吴茱萸之辛烈，迅散以通阳也，此情异而治别者也。今吐而不吐
蛔，手足厥冷，故以少阴病名之也。盖厥冷不过肘膝，多烦而躁欲死，故属厥阴病主
治也。所以不用四逆汤，而用吴茱萸汤也。
【集注】
程知曰：吐利，阴邪在里，上干脾胃也；厥冷，阳不温于四肢也；烦而躁，则阴盛之
极，至于阳气暴露扰乱不宁也，证至此，几濒危矣。非茱萸之辛温，无以降阴气之上
逆；非人参姜枣之甘温，无以培中土而制肾邪也。躁烦与烦躁亦有别，躁者阴躁，烦
者阳烦。躁烦者，言自躁而烦，是阴邪已外逼也；烦躁者，言自烦而躁，是阳气犹内
争也。其轻重浅深之别；学者宜详审之。
程应旄曰：温法原为阴寒而设，故真寒类多假热，凡阴盛格阳，阴证似阳等，皆少阴
蛊惑人耳目处，须从假处勘出真来，方不为之牵制。如吐利而见厥冷，是胃阳衰而肾
阴并入也。谁不知为寒者，顾反见烦躁欲死之证以诳之，是皆阳被阴拒而置身无地，
故有此像。吴茱萸汤挟木力以益火势，则土得温而水寒却矣。
卷二辨少阴病脉证并治全篇
吴茱萸汤方
属性：吴茱萸一升 人参三两 生姜一两 大枣十二枚
右四味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。
【集解】
罗天益曰：仲景之法，于少阴则重固元阳，于厥阴则重固生气。厥阴肝木虽为两阴交
尽，而一阳之真气，实起其中，此之生气一虚，则三阴浊气直逼中上，不惟本经诸证
悉具，将阳明之健运失职，以致少阴之真阳浮露，而吐利厥逆，烦躁欲死，食谷欲呕
，种种丛生矣。吴茱萸得东方震气，辛苦大热，能达木郁，直入厥阴，降其阴盛之浊
气，用以为君；人参秉中和正气，甘温大补，能接天真，挽回性命，升其垂绝之生气
，用以为臣；佐姜、枣和胃而行四末。斯则震神合德，木土不害，一阳之妙用成，而
三阴之间无非生生之气矣。诸证有不退者乎？
方有执曰：吐则伤阳，利则损阴。厥冷者阴损而逆也，烦躁者阳伤而乱也。茱萸辛温
，散寒暖胃而止呕；人参甘温，益阳固本而补中；大枣助胃益脾；生姜呕家圣药。故
四物者，为温中降逆之所须也。
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少阴病，吐利躁烦，四逆者，死。
【注】
此承上条互明其义，以别可治不可治也。此条吐利烦躁厥逆，皆与上条同，一用吴茱
萸汤治之，一曰死不治者，何也？盖以少阴烦躁，多躁少烦，躁者阴也；厥阴烦躁，
多烦少躁，烦者阳也。厥阴手足厥冷，不过肘膝，微阳未绝，故可治也；少阴四肢逆
冷，不能回温，独阴不化，故曰死也。
【集注】
程应旄曰：由吐利而躁烦，阴阳离脱而扰乱可知。加之四逆，其阳绝矣，不死何待？
使早知温中，宁有此乎？
张璐曰：此条与上条不殊，何彼可治，而此不可治耶？必是已用温中不愈，转加躁烦
，故主死耳。
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少阴病，恶寒身蜷而利，手足厥冷者，不治。
【注】
此互详上条手足逆冷不治之义也。恶寒身蜷而卧，虽系少阴证，而不至于死。若下利
不止，手足逆冷不回，是有阴无阳，即不吐利躁烦，亦不可治也。
【集注】
喻昌曰：阴盛无阳，即用四逆等法，回阳气于无何有之乡，其不能回者多矣，故曰不
治。
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少阴病，四逆，恶寒而身蜷，脉不至，不烦而躁者，死。
【注】
此总承上三条，以明不治之死证也。四逆，谓四肢逆冷，过肘膝而不回也。表阳虚，
故恶寒也。阴主屈，故蜷卧不伸也。脉不至，则生气已绝，若有烦无躁，是尚有可回
之阳，今不烦而躁，则是有阴无阳，故曰死也。
【集注】
程应旄曰：诸阴邪具见，而脉又不至，阳先绝矣。不烦而躁，孤阴无附，将自尽也。
经曰：阴气者，静则神藏，躁则消亡。盖躁则阴藏之神外亡也，亡则死矣。使早知复
脉以通阳，宁有此乎？
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少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，灸之。
【注】
脉微，阳虚也。涩，血少也。必数更衣者，下利勤也。反少者，欲下而反少也。即今
之阳虚血少，里急后重，下利病也。呕而汗出者，阴盛于内，上逆而作呕也。阳虚失
护，故汗出也，当温其上，宜灸之。
【集注】
程应旄曰：少阴病下利，阳微可知，乃其脉微而且涩，则不但阳微而阴且竭矣。阳微
故阴邪逆上而呕，阴竭故汗出而勤，努责一法之中，既欲助阳兼欲护阴，则四逆、附
子辈，俱难用矣。惟灸顶上百会穴以温之，既可代姜、附辈之助阳而行�
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