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201009301285829654_0-第8部分
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从同中求异，又反复推究其异中有同，则对于六经辨证论治之基本精神，更进一步有所认识。上举太阳病中风伤寒两证，伤寒用麻黄汤开泄腠理，解表发汗。方中麻桂并用，辛温宣发之义显然。若桂枝汤解肌祛风，调和营卫，以治太阳中风，似不宜列为汗剂。但此方服后以“遍身似有汗者益佳”。所谓“脉浮数者，可发汗，宜桂枝汤。”（５７条）“脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”（２７６条）则桂枝汤仍属汗法，当无疑义。推之温病列于太阳表病，治法与伤寒中风自有辛凉、辛温之异。惟因势利导，使邪从外泄，亦当属于汗法范畴。《内经》谓“其在皮者，汗而发之”是也。阳明病主方如白虎汤辛甘寒法以清解气分大热，三承气汤苦咸寒法，以通下腑实燥结。
然阳明病以燥热为主，治法重点针对阳明邪热，虽有通下有形燥结与清解无形气热之分，但均属于“热者寒之”之治法。少阳病在半表半里，枢机不利。病不在表，则不可汗，又不在里，是不可下，故治法以和解为主。因病又有兼表兼里或兼水饮不化之别，故方有柴胡桂枝汤，大柴胡汤，柴胡加芒硝汤，柴胡桂枝干姜汤等之异。但柴胡类方，均从小柴胡汤增损变化而来，可以领会其重点仍具和法之意。太阴病属脏寒，法当温中，主方如理中丸。如偏于里虚，脾肾阳微，则补火燠土，所谓“宜四逆辈”。如兼表证，则宜表里双解，方如桂枝人参汤。但立法中心大意总以温里为主。少阴病寒化各证，因病程有新久，感邪有微甚，正气受损之程度有轻重不同，故或用麻附细辛甘草汤以温阳解表，或用附子汤温阳补虚，或以四逆汤回阳救逆等等不同。但因同属于少阴阳虚，治法重点仍在于温里扶阳方面。以上二者亦即“寒者热之”的治法。
（２）异中求同、同中有异：异中求同，举例如“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”（１０１条）用以说明其理。所谓有柴胡证，自以“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕……小柴胡汤主之”（９６条）为最标准。其次为２２６条，叙证略同。此外，如“设胸满胁痛者”（３７条），“胁下满”（９９条），“胸胁满不去”（２２９条），“胁下及心痛”（２３１条），“胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者”（２３０条），“呕而发热者”（１４９、３７４条），“妇人中风，七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室”（１４４条）等等，是证候小有差异，而主治均用小柴胡汤。说明只要病在少阳，枢机不利，虽证未全具，自可施用和解一法。但仲景文法，有以此例彼者，有举一隅而通向全盘者。故但见一证便是之例，实贯穿于《伤寒论》多数方证之中，所赅者广。如“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”（１２条）。其“头痛、发热、汗出、恶风”（１３条），“伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者”（５７条），更有“时发热自汗出而不愈者”（５４条），“病常自汗出第三卷１７９者”（５３条）均用桂枝汤，足可证明只要病位在表，营卫不和，无论伤寒杂病，有无表证，皆可施用调和营卫一法。另如“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”（３８条）。“伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之”（３９条）。
又《金匮》“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之。”（《痰饮咳嗽病篇》）此三条脉证大有差异，其发病原因，或由风寒、或关水饮，又有不同。但其病机总为外寒束表，里热内郁，均以“不汗出而烦躁”为主证则一。故可同用大青龙汤以解表清里、表里双解。再有“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之”（２４８条）。其“伤寒吐后，腹胀满者”（２４９条），“阳明病，不吐不下，心烦者”（２０７条），皆可与调胃承气汤。以上数条叙证不同，但其病机总为胃热燥结，其主证当有阳明肠胃成实，大便不通，故可同用和胃通下之法。
又如“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身动，振振欲擗地者，真武汤主之”（８２条）。“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，……真武汤主之”（３１６条）。两条之发病原因及所表现证候不同，一属太阳过汗，阳气浮而寒水内动；一属少阴里虚，水气泛滥。但病机总为肾阳虚衰，水气冲逆。其主证当同为小便不利，可以会意。故二者皆用真武汤以温阳散水，健脾利湿。又“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之”（２４３条）。“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”（３０９条）。“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”（３７８条）。此三者一为阳明中寒气逆；一为下焦阳气虚衰，阴寒之气冲逆于胃；一为厥阴浊阴之气，循经上逆。其总的病机为中虚气逆，胃中不和致呕则一。
故可同用吴茱萸汤，以和胃散寒，降逆止呕。
以上为六经证治中异中求同之例，若在此基础上进一步推究其同中之异，则对证候之辨析，更为细致；对所采用之治疗方法，自能适合病情，使其恰到好处。如上所举“太阳中风，……桂枝汤主之。”（１２条）是因表受风寒，其病机阳浮而阴弱，亦即营卫不和，卫强营弱。故用桂枝汤辛甘温之剂，以解肌祛风，调和营卫。并用啜热粥及温覆取遍身微汗之法，以鼓舞胃气而加强助正祛邪之力。若“病常自汗出者”，当属卫气不和，卫外不固，卫气不与营气相谐和，则“宜桂枝汤”调和营卫即可，似不必采用温覆取汗之法，以免汗多亡阳损阴之弊。至于“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者”，亦属卫气不和，用桂枝汤，采取“先其时发汗”之法，助正祛邪，此与《内经》“凡治疟，先其发时如食顷而刺之，一刺则衰，二刺则知，三刺则已”之义较合。
伤寒杂病用桂枝汤相同，因具体病况不同，故治法又有不同。
前述阳明腑实调胃承气三证，其治法重在和胃泻热，故以“温顿服之”为主，亦有“若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤”（２９条）一法。此外，大承气汤为阳明峻下热结之方，其主证如“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解可攻里也。手足然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之”（２０８条）。但仲景使用下法，颇为审慎，如证未全具，并有欲用大承气、先与小承气之试探法。更有阳明腑实病重而势甚急，阳热亢盛，阴液潜消，又有阳明、少阴六急下证之急下存阴法。是用大承气汤同，而治法中心大意，自有种种不同。
又少阴虚寒重证，用回阳救逆法，主方为四逆汤。其主证如“大汗，若大下利，而厥冷者，四逆汤主之”（３５４条）。但“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”（２７７条），何也？考太阴主方为理中汤（丸），今云宜四逆辈，正与《金匮》肝病实脾之旨相合，恐病势由太阴而演变为少阴阳衰阴盛重证之义。又有“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”（３２３条）。
第三卷１８０以证少阴虚寒，救阳之法不可稍缓，虽无下利厥逆，亦当采用急温之法。更有“既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内热外寒，脉微欲绝者，四逆汤主之”（３８９条）。此条见于《霍乱病》篇，当是阴寒直中一类严重病候。吐利暴发，最易导致“阴盛于内，阳亡于外”之危急病势，其“里寒外热”当是真寒假热，病为格阳，用四逆汤，当如方后“强人可大附子一枚，干姜三两”之例，亦即通脉四逆汤方义，重用姜附以存阴回阳。服法当取热药冷服之法，所谓“治凉以热，冷而行之。”（《素问·五常政大论》）庶药气与病气无杆格之虞。以上同属四逆汤证，因证候有轻重，病势有缓急，故治法中心大意又有种种不同矣。
４探六经证治常与变《伤寒论》在六经分证总的原则下，其所载之证候、脉象有常有变，治法亦有常有变。所谓常，是指疾病的证候、脉象一般情况及与之相适应的治法。所谓变，即指较为特殊的病证状况当有随证而变的治法。但机体是复杂的，病变是多种多样的，在一定的病证下，治法又具有灵活性。学习时要从六经病证的全局观点出发，既要通其常，又要知其变，方能曲尽病情，体会出病机变化治疗法则的关键所在。
（１）脉证有变，治法不变：在讨论六经证治之常变中，李氏认为研究重点当着重于变。六经病中，有脉证有变而主证不变，其治法自亦不变者：例如“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。
（宋本，下同，第１条），头项强痛为太阳表病主证之一，故“病如桂枝证，头不痛，项不强”（１６６条）则非表证。但表病有只头痛而项不强者，如“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之”（１３条）是也。恶寒亦为太阳表病主证。伤寒注家并有伤寒恶寒中风之说。但中风证有“啬啬恶寒”（１２条）者，伤寒证亦有“恶风”（３５条）。恶风较轻，恶寒较重，二者在程度上有不同，其性质无大差异，是又不必拘于此矣。表证恶寒多与发热伴见。但在表病初起阶段，如太阳伤寒亦有“或未发热”（３条）者。太阳表病主脉为浮，伤寒则“脉阴阳俱紧”，是浮紧为太阳伤寒主脉。
所谓“脉浮紧，法当身疼痛，宜以汗解之”（５０条）。但亦有脉浮或脉浮数者：如“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤”（５２条）是也。又如“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”（３８条）。“伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之”（３９条）。以上两条脉证大有差异，而治法一样，何也？因其病机同为表闭阳郁而有内热，主证之“不汗出而烦躁”，当为两条所共有。故可同用大青龙汤以大发其汗，兼清散郁热为治也。阳明病提纲为胃家实，其病多值燥热极盛阶段，以“身热，汗自出，不恶寒，反恶热”（１８２条）为外证，以“脉大”（１８６条）为主脉，但有热结于里，使阴阳气不相顺接，演变为厥深热深，如“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”（３５０条）。亦有因壮热太盛，汗液大泄，导致津气两伤，其证有见“背微恶寒”（１６９）者，有“时时恶风”（１６８条）者，则白虎汤加人参汤
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