682-戴丽三医疗经验选-第9部分

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冷，眼神发呆，彻夜不眠；又改服中药附片、干姜、参、芪等益气回阳之剂，服后变为神昏、诂语、发痉，又改投寸冬、黄连、口芪、厚朴、瓜蒌壳、枳壳、菖蒲等药，症现呕逆不止，头目眩晕、心神恍惚，手足厥冷至肘膝，已四日未大便，病已半月，症势垂危。，　来诊时，除上述症状外，且见患者面容惨白，双目无神，舌心黑而干燥，切其脉沉而细微。此乃寒湿不化．元气不收所致。然从其呕逆不止，神气困顿观之，惟恐元气虚脱而莫救。急用下方：

公丁香4克　肉桂子6克　柿蒂5克　苏条参15克

白术9克　干姜12克　法夏9克　茯苓15克　砂仁6克

甘草6克

此方乃理中汤加味而成。因病已半月，药石乱投，导致中阳大虚，呕逆不止。此为胃气欲绝之候。先后天本属一气，胃气欲绝，肾气亦将败越。理中汤以中焦脾胃虚寒立法：姜、术温运中宫之阳，条参、甘草甘缓益脾。如此组合，有刚柔相济之妙，加丁香、桂子以温中降逆，柿蒂苦温下气；半夏辛温化痰。四药合用，更显降逆之功，茯苓健脾利湿，砂仁扶气调中。诸药与理中汤相配，既祛痰不耗气，又降逆而不滞气。

服药后至晚八时，呕逆轻减，突然腹痛便急．解下黑色粪便甚多，至夜半呕逆全止。

次日来诊，肢倦身软，脉转滑大，舌腻而干、胸闷。此胃浊不化，续前方加附片60克以助命火。此所谓“益火之源，以消阴翳”者也，合理中汤则先后天之阳均得兼扶，而胃浊自降矣。

服后，胸闷全消，神形转佳，但觉心烦不安，腮肿及牙龈隐痛。处以《伤寒论》枳实栀子豉汤加苏条参：

炒枳实6克　焦栀仁9克　淡豆豉9克　苏条参15克

枳实栀子豉汤为仲景宽中下气、交心肾、除虚烦之方，加苏条参以顾护元气。服后心烦大减，但腮肿未全消，牙略痛，用自拟方姜桂苓半汤化裁：

干姜12克　桂枝12克　茯苓15克　胆炒半夏9克

方以干姜除寒散结，桂枝温经通脉，茯苓利水行痰，半夏胆汁炒更能化痰降逆，引浮越之阴火得以潜藏。

服方一剂，腮肿消，牙痛止，但天明时又现两腿疼痛且．浮肿，舌白腻。此因上方之散寒降逆，寒趋于下，故腿现浮肿，总由寒湿未尽，阳不宣达所致。续处下方：

麻黄6克　杏仁9克　桂枝9克　白术15克　苡仁15克

甘草6克

此方为麻黄加术汤和麻杏苡甘汤之合方。有使蕴积之寒湿由尿、汗两解之妙，故服后腿痛即减，浮肿未全消，继以苓桂术甘汤加附片，及四逆汤加苓、术调理而愈。

＇按＇：此病初起，由于医者未细心审证，杂乱投药，导致症变多端，脾肾欲绝，出现呕逆不止，实系阳虚、寒湿不化之证。至于舌黑而干，结合脉症，乃阳虚而津液不能上承，井非热象。阳虚乃病之本，湿寒乃病之标。审证如此，故自始至终，紧紧抓住这一关键随症用药，无论其阴邪上越为牙疼腮肿，或下降为腿肿痹痛，症状虽异，而致病之本源则同。本着“治病必求其本”之原则，从扶阳气、祛寒湿出发，步步为营，竟收全功。

心肾阳虚不耐燥烈

吕××，男，七十七岁，素性勤苦，虽处高年，尚在操持家务。近二月来，渐觉心悸、气短，且日愈加重。小便频数，涕泗交流。屡治无效，来求余诊。察其脉代，舌白滑。余诊毕，患者告曰：“诸医皆谓吾病系阳虚，但扶阳方中若加肉桂，反觉心悸更甚，不知何故。”余曰：“扶阳不离姜、附、桂，但附子无姜不热，无桂不燥，是以扶阳方中加桂，则燥性大增，纯阳刚烈，过于兴奋，故有不受。然若调剂得宜，则又不忌。”

患者所现诸症，显系心肾阳虚，中阳不足，元气不能收纳所致。心阳虚，阳神不藏，以致心悸、气短。肾主五液，肾阳虚衰，元气不能收纳，上不能统摄阴液，而致涕泗交流，下不能约束膀胱，而致小便频数。且心肾之阳相通，互相影响。肾阳虚衰，可引起心阳不足，心阳不足，亦可伤及肾阳。故肾阳虚者，心阳易虚；心阳虚者，肾阳亦多感不足。然其相互交通之作用，全凭中气为之斡旋，所以郑钦安说。“中也者，调和上下之枢机也。”此症之治，宜补阳以运中，补中以助阳，先后天同时兼顾。但用药应刚柔相济，使之适于病情，遂处以郑钦安附子甘草汤：

黑附片60克　炙甘草9克

方中附子辛热，补先天心肾之阳，其性刚烈，甘草味甘，专补后天脾土，其性和缓。黄坤载谓其：“备冲和之正味，秉淳厚之良资，……培植中间，养育四旁，交媾精神之妙药，调剂气血之灵丹。”甘草与附子相伍，可缓和其刚烈之性。同时，脾得先天真阳以运之，而中气愈旺，愈能交通先天心肾之阳。此先后天并补之剂也。

上方连服三剂，症情好转。宜加强补中作用，兼补心气。原方加高丽参，由6克至15克，服三剂，诸症大减，且觉安静、恬适。至此，心肾之阳恢复，欲图巩固，须阴阳兼顾，本《内经》“阴平阳秘，精神乃治”之旨而立法，易方用郑钦安补坎益离汤和潜阳汤加味。处方：　第一方，补坎益离汤：　黑附片60克　桂心9克　蛤粉15克　炙甘草6克　生姜15克　第二方，潜阳汤：　黑附片60克　龟板15克　砂仁6克　桂心9克　炙甘草9克　高丽参9克　补坎益离汤，用附、桂补心肾之阳，蛤粉补肾阴，启下焦水津上潮，姜、草调中，最能交通上下。虽附、桂同用，然有蛤粉补阴以济之，甘草之甘以缓之，不但刚烈之性大减，且水火互济，上下不乖，心悸自不作矣。

潜阳汤，龟板潜阳滋阴，附、桂补心肾之阳，加高丽参补益元气，又得砂仁、甘草理气调中，使上下气机交通，水火调平矣。

患者各服上方二剂后，诸症消失，精神亦较前增加。

风　水

刘××，女，十三岁。发热、咳嗽、呕吐，继之颜面眼验浮肿，血尿。西医诊断为急性肾炎，治疗一周，见效不显，转余诊治。症现发热持续一周不退，咳嗽较剧且呕吐，尿短频，肉眼血尿。脉浮而数，舌质红，苔白而干。此系外受风热之邪，内有水湿蕴结，以致肺失宣降而发热咳嗽。胃气上逆则呕吐，水湿蕴结，郁而化热，下注膀胱则为血尿。证属“风水”。治宜宣肺清热、理气利湿为当务之急。予自拟方桑叶连贝散加减。处方：

桑叶10克

连翘10克　贝母10克　陈皮10克　茯苓15克

焦楂20克　杏仁10克　藿香6克　枯芩6克　竹茹3克

方中桑叶、连翘、枯芩、贝母、杏仁宣肺清热，藿香、茯苓、陈皮理气利湿，焦楂化腑热、去淤滞，竹茹清热止呕。

二诊：上方服二剂，发热退，咳嗽减，脉浮数已转微紧。舌干转润，仍有薄自苔。面浮，仍有血尿，呕吐未止。此时风邪虽减而胃气不和，宜化饮降逆止呕为治。用《金匮》小半夏汤。处方：

法夏9克　生姜30克

方中重用生姜发表行水散寒，配法夏和中降逆而止呕。

三诊：服一剂后，呕吐止，面浮略减。仍有微咳，血尿仍存。此系表邪未尽，太阳气机郁遏不畅。用桂麻各半汤加减。处方：

麻绒6克　杏仁9克　桂枝9克　杭芍10克　苏叶6克

防风6克　陈皮6克　甘草6克　生姜3片

桂麻各半汤开太阳气机，以解太阳未尽之表邪，发汗行水，加苏叶、陈皮、防风辛香理气，祛风胜湿。

四诊：服一剂后，面浮遂减，小便较前增多，舌转腻，脉转沉细。此水饮已有外泄之征象。此时血尿虽存，但心肺阳虚之征已现。用自拟姜桂苓半汤以扶心肺之阳。处方；

生姜9克　桂枝9克　茯苓15克　法夏9克

方解见本书“姜桂苓半汤的组成原理及临床运用”。

五诊：服二剂后，面浮消，舌腻已退，血尿减少。用《伤寒论》猪苓汤，利湿、育阴、泻未尽之余热。此方连服五剂后，血尿全止，面浮全消。

＇按＇：本例水气上泛之因，为风邪外袭，肺失宣降，胃气不和，膀胱气化不利，故不能通调水道，以致在上而为咳嗽、面浮，在中则为呕吐水饮，风邪不能及时宣散，与内蕴之水饮郁而化热，在下则为血尿。治疗关键在于分清表里，宣通肺气，清散风热之邪为急。俟风热之邪宣散，再予小半夏汤化饮降逆，和中止呕。进而以桂麻各半汤开太阳气机，再佐以姜挂苓半汤，复心肺之阳而助宣肺化饮之力。待阳复继以猪苓汤育阴、利湿，泻未尽之余热而治血尿。此证如表邪未尽，即用里证之猪苓汤，无异引邪深入，关门缉盗，病势缠绵，难期速效。本例虽有血尿，而用桂麻各半汤者，意在宣通膀胱气机，使病邪外散，用姜桂苓半汤者，意在助心肺之阳，为下步用猪苓汤创连育阴、利湿之条件。

肾虚全身浮肿

孙××，男，八岁。全身浮肿已三月余，尤以面目及四肢为甚，求医殆遍，多以五苓散、五皮饮一类通套方剂施治。又兼西药利尿剂屡用，不但无效，反而病势日增。某医院诊断为慢性肾炎，请余会诊。诊见患者面青暗滞，精神萎顿，四肢不温，口不渴，浮肿按之凹陷久而不起，舌白滑，脉沉细。脉症合参，已显露元阳衰惫之象。急宜扶阳抑阴。用《伤寒论》茯苓四逆汤去人参。处方：

附片60克　茯苓15克　干姜15克　炙甘草6克

此方旨在峻扶元阳，温肾行水。

二诊：服上方三剂后，小便通，肿势减。继用《伤寒论》理中汤加附予。处方：

附片60克　潞党参15克　白术9克　干姜9克　炙甘草6克

此方重在温肾理中，扶助元阳。

三诊：服三剂，肿胀续减。惟小便量尚少，显系温阳之力犹嫌不足。予《伤寒论》自通汤，重用姜、附，交通刚阳，宣达气机。处方：

附片90克　干姜24克　葱白3个

四诊：服二剂后，小便通畅，肿势火减。嘱原方再服五剂，症状消失。

＇按＇：慢性肾炎，多属脾肾两虚，元阳衰惫，故不可徒事利尿驱邪，舍本逐末。《内经》云：“善诊者察色按脉，先别阴阳。”临证时宜把握阴阳，权衡利弊。本症全身浮肿，面青暗滞，精神萎顿，四肢不温，已属正气大虚，元阳不振，机体气化功能衰惫，急当温补以增强气化功能。张景岳曾说：“温补即所以化气，气化而愈者，愈出自然。”故临床上，凡遇本病属阳虚者，直接温补阳气，宣通气化，不利尿而尿自通，不消肿而肿自退。

虚损浮肿

邓××教授，男，五十余岁。于1951年患全身水肿，历时半年，经住院治疗，抽水、利尿均未见效，病势危重，延余往诊。初诊之时，即见其面色不华，额部黧黑，头身倾视，毛发、爪甲、皮肤、唇齿均见憔悴枯槁之象。目无精光，神倦息短，动则喘促。两脚显著浮肿，腹部鼓胀，小便短涩。失眠，多梦，肿势延及阴囊。舌苔黄腻而润，脉空无根。“冰冻三尺，非一日之寒”，病势至此，亦非一朝一夕。综合言之，此症五脏虚损，精血大亏，神气将脱。何以知之？盖心主血，其华在面，其充在血脉，发为血之余。心脏亏损，故面色无华，脉空无根，并见毛发枯槁。心藏神，神不守舍，故见失眠、多梦。心阳源于肾阳，心阳亏，肾阳亦亏。肾属水，其色黑，肾水上泛，则额现黧黑。肾主骨，齿乃骨之余，肾亏则齿枯。肝肾同源，肾精上注于目，肝开窍于目，肝肾两亏，精血不足，则目精无光。肝主筋，其华在爪，肝血不足，故爪甲枯焦。肺合皮毛，肺气不足，则皮毛憔悴。今心肺肝肾均亏，脾为中土，亦未有不亏者，其肿势之泛滥，与脾之不能制水有关。更有甚者，头倾视深，目无光泽，为神将脱绝之候。所幸尚能进食，食能知味。精神虽困顿，神智尚清楚。生机未绝，应尽力救治。但五脏俱病，何以为主？经曰：“肾为先天之本”，应以肾为根本。故此症之治，必须峻补命门，俾元气得复，其症始可望愈。然久病之人，最易感受风寒湿邪，导致经络闭塞，应先温阳解表疏通经络，使经络疏通，气血畅行，然后再以峻补命门之剂，始可化气而行水。辨证清，立法定，遂决定先用自拟方附子桂枝独活寄生汤。处方：

附片60克　桂枝9克　杭芍9克　法夏9克　茯苓15克

川芎6克　独活6克　防风9克　桑寄生15克　陈皮6克

台乌9克　甘草6克　生姜3片　大枣2个

上方服三剂，患者感到全身舒适。说明经络疏通，急宜直补命门，兼利水治之。方用严用和济生肾气汤。处方：

附片90克　熟地15克　淮山药15克　茯苓24克　泽泻9克

淮牛膝9克　肉桂15克　粉丹皮6克　山萸肉12克　车前子9克

汪切庵解是方曰：“此太阴少阴药也。土为万物之母，脾虚则土不能制水而洋溢，水为万物之源（小注略，下同），肾虚则水不安其位而妄行，以致泛滥皮肤肢体之间。因而攻之，虚虚之祸