常见心理疾病--异常表现-第27部分

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常需要与人为伴。
　　◎他们会在第一二次见面即理想化那些潜在的照顾者或情人，要求长时间的相处，并在关系刚开始时便分享非常亲蜜的事情。然而他们又会很快的开始贬低那些人，认为他们照顾的不够、给的不够、在身边的时间不够。他们也很能同理及照顾其它人，但前提是对方必须在他身边并能回报他的需要。
　　◎他们会快速而戏剧化的改变其自我形象，这样的特征会表现在突然改变对生涯的计画、性认同、价值或朋友的类型；他们的自我形象是自认不好或邪恶的，但有时也会感到自己好像不存在似的，这种感受常发生在他们觉得缺乏有意义的关系、照顾或支持时。同时他们在非结构的工作或学校环境中的表现也可能很糟。
　　◎自杀成功率约8％…10％。他们借着重复的自杀或自伤来寻求他人协助；有时这些自伤行为会在解离经验出现时发生，他们在自伤中会因为感觉到自己还有感受的能力而得到纾解，或是用来补偿那种觉得自己是邪恶的感觉。
　　◎他们的不稳定情感反应着对人际压力的过度反应。他们很容易感到无聊，有慢性的空虚感，不断的找事情做；他们也经常表现出强烈且不适当的愤怒，并且无法控制他们的愤怒。他们会表现出极端的讽刺或口不择言，尤其是当照顾者被看成是忽视、退缩、不照顾或遗弃他们时。但在表现后又会感到羞耻及罪恶，因而又加深了他们认为自己是邪恶的看法。
　　◎他们的解离现象并未严重或持久到可以作为其它诊断，这种现象最常发生在面对真实或想象的遗弃时，这些症状是短暂的，持续几分钟或几小时，当照顾者的关心照顾恢复时（真实或想象的），这些症状会有纾缓现象。
　　相关特征或病症（DSM…IVP。652）
　　◎具有边缘性人格异常的人，或许会有在一个目标快要达成的时候，就将其毁掉的模式（例如在毕业前辍学、才刚讨论完治疗的成效后就严重退化、在关系可能延续时就将关系破坏等）。有些人在有压力的时候则会发展出一种类似精神病的症状（例如幻觉、身体形象扭曲、关系意念、HYPNAGOGIC现象）。
　　◎他们也可能觉得和替代的客体在一起比真正的人际关系更有安全感（如宠物、无生命的物体）。他们可能会因自杀而死亡，特别是伴随著情感性异常或与物质有关的异常发生时，或者他们也可能因自虐行为或自杀企图而变成残障。
　　◎一再失业、求学中断、婚姻破裂也是很常见的，在他们的童年历史中，也往往会发现身体或性虐待、忽视、敌意冲突、早年失亲或分离的记载。
　　◎经常与第一轴的异常同时发生，如情感性异常、与物质有关的异常、进食异常（明显的易饿症）、创伤後压力异常及注意力缺失或过度活动。
　　◎边缘性人格异常也经常与其他人格异常同时发生。
　　特定的文化、年龄与性别特徵
　　◎有认同困扰的青少年及年轻成人（尤其是当伴随著使用药物），可能会短暂地表现出一些看来像是边缘性人格的行为，例如情绪不稳定、「存在」困境、不确定、焦虑烦躁的选择、性取向冲突、及在竞争的社会压力下选择生涯等等。
　　◎女性（约75％）较易被诊断为此症。
　　流行率
　　◎一般人约2％。
　　◎心理健康中心个案约10％。
　　◎精神病住院患者约20％。
　　◎人格异常者中约有30％至60％为此症。
　　病程
　　◎病程变异相当大。最常见的模式是成年早期的慢性不稳定，伴随著严重的情感与冲动控制不良，及经常使用健康与心理健康资源。
　　◎此病症的伤害及自杀的危险以成年早期最高，而後随著年龄增加递减，大部分的患者到了三、四十岁时，他们的关系及职业功能会渐趋稳定
　　家庭模式
　　◎直系亲属患此症的比率为一般人的五倍，同时家中的反社会人格异常、情感性异常及物质相关异常也会增加。
　　区别诊断
　　◎边缘性人格异常经常与情感性异常共同发生，如果同时符合两种标准，应做两种诊断。
　　◎几种人格异常的特徵相似，在区分时应注意彼此的差异。但若同时符合数种人格异常的诊断标准，皆应标记出来。
　　◎虽然戏剧性人格异常也被视为寻求注意、操弄行为、情绪快速改变；边缘性人格异常与其不同之处在自毁行为、以愤怒破坏亲密关系、慢性的深沈空虚寂寞感。
　　◎被害意念与妄想在分裂型人格异常与边缘性人格异常中皆会出现，但後者的症状是更为短暂的、人际反应的及对外在结构反应的。
　　◎被害人格异常与自恋人格异常都会对轻微刺激有生气反应，与边缘性人格异常的差别是前二者在自我形象上相对较稳定，且较不易有自我毁灭、冲动、被遗弃的现象。
　　◎反社会人格异常也会表现操弄行为，但其目的较偏向获取利益、权力或其他利益；而边缘性人格异常的目的则为获取照顾者的关心。
　　◎边缘性人格异常与依赖性人格异常都害怕被遗弃，但前者对遗弃的反应是空虚、愤怒、要求，同时比後者出现更多不稳定及密集关系的典型模式；後者则会更加姑息、顺从或寻求替代的照顾与支持者。
　　◎边缘性人格异常必须与因一般药物状况导致的人格改变区分开来，因为後者是由药物对中枢神经系统造成的影响；同时也需与慢性物质使用所引发的相关症状区分。
　　◎边缘性人格异常也需要与认同问题有所区分，後者是在某些发展阶段对认同的关心，并不视为心理异常。
　　其他补充资料
　　◎BPD患者的自伤行为比慢性忧郁症、重郁症及精神分裂患者多。BPD及精神分裂症患者的自伤行为与神经认知不良（neurocognitivedeficits）有关。（Burgess；J。W。；1991）
　　◎儿童时期被诊断为BDP者（DSMIII…R），往往也有重大创伤後压力异常（78％）。（Famularo等；1991）
　　◎针对临床心理师所进行的半结构访谈发现：多数人皆认为DSMIII及DSMIII…R对BPD的诊断标准缺乏表面效度、标准不够具体、容易对心理师及研究者造成误导。（Zanarini等；1991）
　　◎BPD也会与其他病症同时出现，包括重郁症、燥郁症、饮食异常、酒精与药物滥用；50％的BPD患者会出现严重忧郁期。
　　◎开药时必须小心有些病人会服药过量。
　　◎在网路上查询时，与BPD时常一同出现的字眼有：童年时虐待、性虐待、忧郁、自杀、分裂（split）、投射认同等。
　　原因（补充）
　　◎Kernberg（1975，客体关系取向）认为，BPD患者在出生的头几年会有许多强烈挫折与攻击的经验；当一个小孩在忍受长久的挫折後（尤其来自母亲），会产生强烈的愤怒与攻击，小孩会将这愤怒投射到母亲身上，扭曲了孩子心中的母亲影像，孩子一方面因愤怒而想离开，另方面又因害怕而想靠近，小男孩可能会藉走向同性恋来替代对母亲的需要，或是发展出自恋或混乱的生活型态来报复母亲；小女孩则会去寻求依靠父亲来替代母亲，但其父亲形象早已受到母亲攻击形象的污染，因此父亲亦无法依靠，最後用人际关系混乱或是抗拒异性来否认其需要。
　　◎BPD患者由於其内在的诸多冲突情绪，造成其早期的客体关系呈现出的是一种未能整合的型态，同时也反映出他支离破碎的自我，每一片段的自我都是一部分的自我，这些不同片段的自我随时等待不同的对应客体出现以作出回应，因此他们拥有的多为部份客体关系，他人部份的好会被视为全好，部份的坏又被感受为全坏，全好全坏交相冲突，及以攻击愤怒与挫折为基础的情绪本质，共同形成了BPD患者生活的主旋律。
　　◎比较有认同障碍与无认同障碍小孩的母亲发现，前者的母亲有较多的忧郁徵状及符合较多BPD诊断标准（53％：6％）。（Marantz等；1991）
　　◎被诊断为BPD的儿童有性虐待或身体虐待的经验比例，多於一般儿童。（Goldman；1992）
　　◎Muller（1992）提出BPD的分裂现象（splitting）可能有其生理基础：由於婴儿左右脑交互沟通与协调的功能尚未发展成熟，且未学会使用语言，而在分离…个人化期（18…36个月），若必须进行强烈的分裂过程（将母亲内在客体分裂为好妈妈与坏妈妈），将造成不同於一般人的脑侧化方式。
　　◎母亲养育方式与BPD有关：母亲「养育态度不一致」和「过度投入」两因素必须同时出现才能有效预测BPD。且「养育态度不一致」较无法预测其他第二轴的病症。
　　治疗
　　◎最好的治疗方法是药物与心理治疗并用。且最好心理师有用药的能力，如此能将转移的问题减到最单纯。若不行，至少所有参予治疗的人员，彼此的沟通要够好。
　　◎心理治疗中以动力治疗及辩证行为治疗（dialecticalbehaviortherapy，DBT）效果最好。前者以患者的内在经验、关系及自毁行为为焦点，每周进行一到三次会谈；後者以因应技巧及行为结果为焦点，每周进行一次个别或团体治疗。不论用哪一种治疗，患者较适合结构的方式，治疗师应说明进行的时间表、长度（包括何时开始与结束）、付费方式及地点。有结构的安排能提高治疗的稳定与效果。
　　◎治疗的核心问题之一是暴怒，治疗师应保持坚定与持平的态度面对，避免退缩或对患者生气，以免反转移的出现。
　　◎治疗师应帮助患者看到他的冲动行为与其内在想法、情绪间的关系。
　　◎动力心理治疗的一个重要原则是反应性自我功能：营造一个具有他人表徵的内在世界，使患者有能力思考自己与他人表现行为时的心理状态。
　　◎另一个重点是界限设定，告诉患者什么行为能做及什么行为不能做，尤其需要针对那些对患者、治疗师及治疗有伤害或威胁的行为。若不做界限设定，甚至可能加重患者人格方面的病症。
　　◎由於多数患者有童年期心理创伤的经验，因此可藉由那些常能引起治疗师反转移的愤怒与操弄行为，来了解其早年创伤。曾有研究发现，将患者的攻击行为解释为转移现现会破坏治疗关系，因为患者会将这样的解释视为对他的不认同；若能以同理的态度看待患者，视其愤怒为对早期经验的一种适应方式，则能促进治疗关系。对转移的解释应在一系列的支持治疗後才开始进行。
　　◎从动力治疗的观点来看，转移及反转移现像是最值得注意的，二分法（splitting）及投射认同是BPD患者主要的防卫机转，二分法指患者视他人为全好或全坏，投射认同指患者先将当年的虐待者内射成个人的内在心理表徵，然後在治疗时将此内在虐待者心理表徵投射到治疗师身上，同时开始在行为及感受上都变得像当年那个被虐待的小孩。此时治疗师很可能会接收到这种投射，因而自动化的产生对映反应而形成反转移。
　　*整个投射认同的过程大致包含三个心理角色：虐待者、受害者及拯救者。一般的顺序为，治疗师被视为（或自视为）拯救者，患者为受害者，拯救者为了成功的拯救被害者（完美妈妈），逐渐开始付出越来越多，如额外约谈、不收费用、半夜接电话、拥抱患者等，最後治疗师受不了，开始变成患者无尽要求的受害者，此时患者变成了虐待者。
　　*治疗师无法设定界限，与他们心中想攻击与压抑攻击的冲突有关。
　　*有些治疗师与患者发生性关系也是依循著前述的循环而造成的。
　　◎对於药物治疗，目前的成果是建立在多次的尝试错误上。
　　*如果治疗关系良好，MAO抑制剂的效果很好；若关系不好，则可能引发患者的自毁行为。
　　*由於BPD患者会有一些未达到第一轴重郁标准的忧郁现象，因此使用SSRIs（selectiveserotoninreuptakeinhibitors）会有帮助。
　　*每日40毫克低剂量的fluoxetine可在临床上降低BPD患者的愤怒。
　　*患者有时会视药丸为治疗师的替代品，帮助他们忍受对治疗师的分离焦虑。
　　*开药时必须小心有些病人会服药过量。
　　◎在治疗上以心理治疗结合药物治疗效果最好，药物可以降低焦虑、忧郁及毁灭性冲动，并因徵状的减轻而让病人能处理其相关的思考与行为模式，但药物并不能改变病人的基本性格。此时长期的院外心理治疗或团体治疗较有效。当初现强烈压力、冲动行为及药物滥用时，最好采用短期住院治疗。在治疗的过程中，病人的症状可能会干扰疗程，使治疗期间看起来会时好时坏，所幸最终多数病人会逐渐好转。
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