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638-订正仲景全书伤寒论注-第11部分

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者,谓空腹则药力下行捷也。 
【按】太阳病不解,不传阳明,邪热随经入里,谓之犯本。犯本者,谓犯膀胱之腑也。 
膀胱腑之卫为气分,膀胱腑之荣为血分。热入而犯气分,气化不行,热与水结者,谓之 
犯卫分之里,五苓散证也;热入而犯血分,血蓄不行,热与血结者,谓之犯荣分之里,核 
核承气汤证也。二者虽皆为犯本之证,二方虽皆治犯本之药,而一从前利,一从后攻,水 
与血,主治各不同也。 
【集注】喻昌曰∶桃核承气汤用桂枝解外,与大柴胡汤解外相似,益见太阳随经之热,非桂枝不解也。 
程知曰∶太阳病不解,随经入腑,故热结膀胱。其人如狂者,瘀热内结,心不安宁, 
有似于狂也。若血自下,下则热随瘀解矣。然必外证已解,乃可直攻少腹急结之邪,于调 
胃承气中加桃核者,欲其直达血所也;加桂枝以通血脉,兼以解太阳随经之邪耳! 
汪琥曰∶膀胱乃小腹中之物。膀胱热结,在卫则尿不利,在荣则血不流,故作急结之 
形,为下焦蓄血之证谛也。所以用桃核承气汤,乃攻下焦蓄血,治少腹急结之药,实非 
通膀胱热结之药也。 
x桃核承气汤方x 
桃核(去皮尖,五十个) 桂枝(三两) 大黄(四两) 芒硝(二两) 甘草(炙,二两) 
上五味,以水七升,煮取二升半,去滓,纳芒硝,更上火微沸,下火,先食温服五合,日三服,当微利。 
太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当 
硬满。而小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经瘀热在里故也,宜下之以抵当汤。 
【注】太阳病六七日,表证仍在者,脉当浮大。若脉微而沉,则是外有太阳之表而内 
见少阴之脉,乃麻黄附子细辛汤证也。或邪入里,则为结胸、脏结之证。今既无太阳、少 
阴兼病之证,而又不作结胸、脏结之病,但其人发狂,是知太阳随经瘀热,不结于上焦 
之卫分,而结于下焦之营分也,故少腹当硬满。而小便自利者,是血蓄于下焦也。下血 
乃愈者,言不自下者,须当下之,非抵当汤不足以逐血下瘀,乃至当不易之法也。 
【集注】喻昌曰∶蓄血而至于发狂,则热势攻心,桃核承气不足以动其血,桂枝不足 
以散其邪,非用单刀直入之将,必不能斩关取胜也,故名其汤为抵当。抵者,至也。乃 
至当不易之良法也。 
张璐曰∶邪结于胸,则用陷胸以涤饮;邪结少腹,则用抵当以逐血。 
程知曰∶脉微而沉,邪结于里也。表证仍在,而反不结胸,太阳随经之邪,不结上 
焦,而结下焦。小便自利,血病而气不病也。 
程应旄曰∶热结于气分,则为尿涩;热结于血分,则为蓄血。血既蓄而不行,自非大下其血不愈。 
x抵当汤方x 
水蛭(熬,三十个) 虻虫(熬,去头足,三十个) 大黄(去皮,破六片,三两) 核桃(去皮尖, 
二十个) 
上四味,以水五升,煮取三升,去滓,温服一升。不下者更服。 
太阳病,身黄,脉沉结,少腹硬满,小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂 
者,血证谛,属抵当汤。 
【注】此承上条详其脉证,互发其义也。太阳病,无论中风、伤寒,但身黄脉大,腹 
满小便不利兼头汗出者,乃湿热之黄,非瘀血也。今身黄,脉沉结,少腹硬,小便自利, 
其人如狂者,则是血证,非湿热也,故宜抵当汤以攻其血。 
【集注】方有执曰∶谛,审也。言如此为血证审实,无复可疑,必须抵当汤,勉人勿二之意。 
程知曰∶身黄,脉沉结,少腹硬,三者皆下焦蓄血之证。然尚与胃热发黄证相近,故 
当以小便辨之。其少腹满而小便不利者,则为无形之气病,属茵陈证也;其少腹硬而小 
便自利者,则为有形之血证,属抵当无可疑矣。 
汪琥曰∶按本文云“小便不利者”之下,仲景不言治法。成注云∶可与茵陈汤。《补亡 
论》云∶与五苓散。《后条辨》云∶属茵陈五苓散。此三方可选而用之。 
伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,当下之,宜抵当丸。 
【注】此承上条而言证之轻者,以互发其义而酌其治也。伤寒荣病,有热不已,伏于 
荣中,其血不随经妄行致衄,则必随经下蓄膀胱。少腹者,膀胱之室也,故少腹满。若 
小便不利,则为病在卫分,有停水也;今小便反利,则为病在荣分,有瘀血也,法当下 
之,宜以抵当汤。小其制为丸,缓缓下之,不可过用抵当汤也。 
【集注】方有执曰∶上条之方,变汤而为丸。名虽丸也,而犹煮汤焉。汤者,荡也。丸 
者,缓也。变汤为丸,而犹不离乎汤,盖取欲缓不缓,不荡而荡之意也。 
程应旄曰∶夫满因热入气分,而蓄及津液者,应小便不利,今反利者,则知其所蓄 
非津液也,乃血也。血因热而满结,故用抵当汤,变易为丸,煮而连滓服之,使之直达 
血所,以下旧热,荡尽新瘀,乃除根耳! 
x抵当丸方x 
水蛭(熬,二十个) 虻虫(熬,去翅足,二十个) 桃核(去皮尖,二十五个) 大黄(三两) 
上四味,捣筛为四丸,以水一升,煮一丸,取七合,服之。 时当下血,若不下者更服。 
【集解】柯琴曰∶膀胱为水府,血本无所容蓄者也。少腹者,膀胱之室也。热结硬满, 
当小便不利,而反利者,是病不在膀胱之内,而在少腹之内也。其随经之荣血,因瘀热结 
于少腹之里,而非膀胱之里也。所以小便虽利,而硬满急结如故,是蓄血瘀于少腹也。热 
淫于内,神魂不安,故发狂;血瘀不行,则荣不运,故脉微而沉;荣不运则气不宣,故 
脉沉而结也;荣气不周于身,则身黄。消谷善饥者,胃火炽盛也;大便反易者,血之濡 
也;色黑者,蓄血之化也;善忘者,血不荣智不明也。此皆瘀血之征,非至峻之剂,不 
足以抵其巢穴,而当此重任,故立抵当汤。蛭虫之善饮血者,而利于水,虻虫之善吮血者, 
而猛于陆,并取水陆之善取血者以攻之,同气相求;更佐以桃核之苦温,推陈致新,大 
黄之苦寒,荡涤邪热,故名抵当也。若热虽盛而未狂,少腹满而未硬,则宜小其制为丸, 
以缓治之。若外证已解,少腹急结,其人如狂者,是又为转属阳明之证,用调胃承气加 
桃核、桂枝之行血者于其中,以微利之,使胃和则愈矣。此桃核承气所以为治之缓也。 
伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也。不可攻痞,当先解表,表解乃可 
攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。 
【注】伤寒大下后,复发汗,先下后汗,治失其序矣。邪热陷入,心下痞结,法当攻 
里。若恶寒者,为表未尽也。表既未尽,则不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表 
宜桂枝汤者,以其为已汗已下之表也;攻痞以大黄黄连泻心汤者,以其为表解里热之痞也。 
【集注】《活人书》云∶大抵结胸、痞皆应下,然表未解者,不可攻也。 
方有执曰∶表非初病之表,乃下后复汗,疏缓其表之表也。解犹救也,如解渴、解急 
之类是也。解表与发表不同,伤寒初病之表当发,故用麻黄汤;此以汗后之表当解,故曰宜桂枝汤。 
张璐曰∶大下之后复发汗,先里后表,颠倒差误。究竟已陷之邪痞结心下,证兼恶寒, 
表邪不为汗衰,即不可更攻其痞,当先行解肌之法以治外,外解已后,乃用大黄黄连攻 
其邪热凝聚之痞,方为合法。 
x大黄黄连泻心汤方x 
大黄(二两) 黄连(一两) 
上二味,以麻沸汤二升渍之,须臾绞去滓,分温再服。 
【方解】痞硬虚邪,而用大黄、黄连,能不起后人之疑耶?然仲景使人疑处,正是使 
人解处。盖因后人未能细玩,不得其法,竟煎而服之,大悖其指矣。观其以滚沸如麻之 
汤,渍大黄、黄连,须臾绞去滓,仅得其无形之气,不重其有形之味,是取其气味俱薄, 
不大泻下。虽曰攻痞,而用攻之妙,不可思议也。 
脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞,按之自濡,但气痞耳。 
【注】伤寒脉浮紧,不汗而下之,浮紧之脉,变为沉紧;是为寒邪内陷作痞之诊也。按 
之自濡者,谓不硬不痛,但气痞不快耳。此甘草泻心汤证也。 
【集注】程应旄曰∶误下成痞,既误在证,尤误在脉,则救之之法,仍当兼凭夫脉与证 
而定治矣。紧反入里,则浮紧变为沉紧,表邪陷入而不散,徒怫郁于心下,故作痞。 
心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。 
【按】濡字上当有“不”字,若按之濡,乃虚痞也,补之不暇,岂有用大黄泻之之理乎? 
【注】此承上条以互明之也。按之自濡者,但气痞耳!若心下痞,按之不濡,此为可攻 
之热痞也。然其脉,关上不沉紧而浮,则是所结之热亦浅,未可峻攻也,故以大黄黄连泻心汤主之。 
心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。 
【注】心下硬痛,结胸也。硬而不痛,心下痞也。心下痞而复恶寒汗出者,非表不解, 
乃表阳虚也。故以大黄、黄连、黄芩泻痞之热,附子温表之阳,合外寒内热而兼治之。其 
妙尤在以麻沸汤渍三黄,须臾绞去滓,纳附子别煮汁。义在泻痞之意轻,扶阳之意重也。 
【集注】方有执曰∶痞本阴邪内伏而虚热上凝,复恶寒汗出,则表虚而阳不为护卫可 
知矣。泻心汤固所以为清热倾痞之用,加附子者,盖欲敛其汗,而固其阳也。黄芩因附 
子而更加表里两解具见矣。 
李中梓曰∶以三黄之苦寒,清中济阴,以附子之辛热,温经固阳。寒热互用,攻补并 
施而不悖,此仲景之妙用入神也。 
程应旄曰∶此条宜与伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也,不可攻痞, 
当先解表,表解乃可攻痞,解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤合看。彼条用桂枝者,缘 
发汗汗未出,而初时之恶寒不罢,故属表未和;此条加附子者,缘汗已出,恶寒已罢,而 
复恶寒汗出,故属之表阳虚,须于异同处细细参看。 
x附子泻心汤方x 
大黄(二两) 黄连(一两) 黄芩(一两) 附子(炮,去皮,破,别煮取汁,一枚) 
上四味,切三味,以麻沸汤二升渍之,须臾绞去滓,纳附子汁,分温再服。 
伤寒中风,医反下之,其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心中痞硬而满,干 
呕,心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客 
气上逆,故使硬也,甘草泻心汤主之。 
【注】毋论伤寒中风,表未解总不当下。医反下之,或成痞,或作利。今其人以误下 
之故,下利日数十行,水谷不化,腹中雷鸣,是邪乘里虚而利也。心下痞硬而满,干呕,心 
烦不得安,是邪陷胸虚而上逆也。似此痞利,表里兼病,法当用桂枝加人参汤两解之。医 
惟以心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚,可见此痞非热结,亦非寒结,乃乘误下中虚, 
而邪气上逆、阳陷阴凝之痞也,故以甘草泻心汤以缓其急,而和其中也。 
【集注】沈亮宸曰∶半夏泻心、甘草泻心,皆下后伤气之过也。生姜泻心,因于饮食;大 
黄泻心,因于内热;附子泻心,因于外寒。证既不同,药亦各异也。 
喻昌曰∶下利完谷,腹鸣呕烦,皆误下而胃中空虚之故也。设不知此义,以为结热 
而复下之,其痞必益甚,故复以胃中虚,客气上逆,昭揭病因。 
程应旄曰∶仲景结热之疑难明,故特揭出胃中空虚,客气上逆之故,以明其非。所 
以用辛温以调其阳,制住客气,使不得上逆;用苦寒清肃,彻去客热,使无阻留。庶两勿 
羁縻,阴阳相和,否转为泰矣。 
汪琥曰∶其人下利,日数十行,则胃中之物已尽,何得而不虚?况医复下之,而痞 
益甚,愈可知其非实证矣。若是实证,当必曰硬而痛,不曰硬而满矣。只此“满”字,而 
虚实之证了然。 
魏荔彤曰∶前条因恶寒汗出,阳随汗而在表,恐亡阳于外,故用附子以回阳;此条 
重在胃虚,阳微于中,故用甘草干姜以益阳;亦表里分治之急务也。而其固阳以为泻邪之本,则一意耳。 
x甘草泻心汤方x 
甘草(炙,四两) 黄芩(三两) 黄连(一两) 干姜(三两) 半夏(洗,半斤) 大枣(擘,十二枚) 
上六味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。 
【方解】方以甘草命名者,取和缓之意也。用甘草、大枣之甘,补中之虚,缓中之急;半 
夏之辛,降逆止呕;芩、连之寒,泻阳陷之痞热;干姜之热,散阴凝之痞寒。缓中降逆, 
泻痞除烦,寒热并用也。 
伤寒汗出,解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利 
者,生
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