638-订正仲景全书伤寒论注-第17部分

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草、粳米调和于中宫，且能土中泻火，稼穑作甘，寒剂得之缓其寒，苦剂得之平其苦，使　
二味为佐，庶大寒大苦之品，无伤损脾胃之虑也。煮汤入胃，输脾归肺，水精四布，大　
烦大渴可除矣。白虎为西方金神，取以名汤，秋金得令，而炎暑自解。方中有更加人参者，　
亦补中益气而生津也。用以协和甘草、粳米之补，承制石膏、知母之寒，泻火而土不伤，　
乃操万全之术者也。　
病患烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉　
浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。　
【注】病患，谓病太阳经中风、伤寒之人也。太阳病烦热，汗出则应解矣。今又寒热　
如疟状，每至日晡所即发潮热。日晡者，乃申酉阳明旺时，故曰属阳明也。证虽如此，当　
审其果尽归阳明耶，抑或尚兼太阳也？故又当以脉辨之。若脉实者，邪已入里，则汗出　
潮热，为阳明下证，宜与大承气汤下之；若脉浮虚者，邪尚在表，则寒热如疟，仍属太　
阳当汗之证也，宜与桂枝汤汗之。　
【集注】程知曰∶病患得汗后，烦热解，太阳之邪，将尽未尽，其人复如疟状，日晡　
时发热，则邪入阳明审矣。然虽已入阳明，尚恐未离太阳，故必重辨其脉。脉实者可下；若　
脉浮虚者，仍是阳明兼太阳，便宜汗而不宜下也。　
太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。　
【注】太阳病，若吐、若下、若发汗后不解，入里微烦者，乃栀子豉汤证也。今小便　
数，大便因硬，是津液下夺也，当与小承气汤和之。以其结热未甚，入里未深也。　
【集注】喻昌曰∶微烦小便数，大便因硬，皆是邪渐入里之机，故用小承气汤和之。　
程应旄曰∶吐、下、汗后而见烦证，征之于大便硬，固非虚烦者比。然烦既微而小　
便数，当由胃家失润，燥气客之使然，胃虽实非大实也。以小承气汤取其和也，非大攻也。　
x小承气汤方x　
大黄（四两）　浓朴（去皮，炙，二两）　枳实（大者，炙，三枚）　
以上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣；不尔者，尽　
饮之。若更衣者，勿服之。　
趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻仁丸主之。　
【注】趺阳，胃经脉也。趺阳脉浮而涩，阳浮则胃气强，阴涩则小便数，阴阳相搏，则　
热盛而液竭矣，故大便则硬也。其名为约者，　
谓脾为邪所约束，不能为胃行其津液，故名脾约也。以麻仁丸主之，养液润燥，清热通　
幽，其不敢恣行承气者，以脉涩故也。　
【集注】程知曰∶言胃脉浮涩，不可大攻，宜用麻仁丸润法也。趺阳，胃脉也。在足跗　
上，动脉应手。浮则阳热盛而胃强，涩则阴津少而小便数。脾主为胃行其津液者也，胃　
阳强则脾阴弱，不能为胃行其津液，故约其食物，如一二弹丸也。此不当下而当润之。　
程应旄曰∶麻仁丸润燥通幽，伤寒不可恣行大承气可知矣。所以然者，以其为太阳　
阳明，非正阳阳明胃家实者比也。推之少阳阳明，其不可以正阳明胃家实之法治之，更可知矣。　
汪琥曰∶以胃强脾弱为脾约作解，盖以胃中之邪热盛为阳强，故脉浮；脾家之津液　
少为阴弱，故脉涩。用麻仁丸者，以泻胃中之阳而扶脾之阴也。　
x麻仁丸方x　
麻仁（二升）　芍药（半斤）　枳实（半斤）　大黄（去皮，一斤）　浓朴（去皮，一斤）　杏仁　
（去皮尖，熬，别作脂，一升）　
上六味，蜜合丸，如桐子大。饮服十丸，日三服，渐加，以和为度。　
【集解】方有执曰∶麻子、杏仁能润干燥之坚，枳实、浓朴能导固结之滞，芍药敛液　
以辅润，大黄推陈以致新，脾虽为约，此能疏之。　
伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。　
【注】伤寒吐后，胸不胀满而腹胀满者，是表邪已尽，胃中壅热故也。宜与调胃承气　
汤，下其热而和之。以无硬痛，故不用大小承气也。　
【集注】程知曰∶言吐后腹胀满宜调胃也，热在上焦则吐，吐后腹胀满，则邪不在胸，其　
为里实可知。然胀满而不硬痛，自不宜用急下之法，但与调胃承气，和其胃热可耳！《内　
经》云∶诸胀腹大，皆属于热也。　
程应旄曰∶吐伤津液，燥气不能下达，遂成土郁，是以腹胀满，用调胃承气，一夺其郁可耳！　
x调胃承气汤方x　
大黄（去皮，酒浸，四两）　甘草（炙，二两）　芒硝（半升）　
上三味，以水三升，煮取一升，去滓，纳芒硝，更煮两沸，少少温服之。　
【方解】方名调胃承气者，有调和承顺胃气之义，非若大小承气专攻下也。经曰∶热　
淫于内，治以咸寒；火淫于内，治以苦寒。君大黄之苦寒，臣芒硝之咸寒，二味并举，攻　
热泻火之力备矣。恐其速下，故佐甘草之缓；又恐其过下，故少少温服之，其意在不峻而和也。　
阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。　
【注】阳明病，谓已传阳明，不吐、不下，心烦者，谓未经吐、下而心烦也，其为热盛　
实烦可知。故与调胃承气汤泻热，而烦自除也。　
【集注】成无己曰∶吐后心烦谓之内烦，下后心烦谓之虚烦，今阳明病不吐不下心烦，　
则是胃有郁热也，与调胃承气汤以下其郁热。　
喻昌曰∶胃气及津液，既不由吐、下而伤，则心烦明系胃中热炽，故可与调胃承气汤。　
阳明发热汗多者，急下之，宜大承气汤。　
【注】阳明病，不大便，发热汗多不止者，虽无内实，亦当急下之。盖因阳气大蒸于内，　
恐致阴液暴亡于外，故以全津液为急务也，宜大承气汤下之。　
【集注】喻昌曰∶汗多则津液外渗，加以发热，则津液尽随热势，蒸蒸腾达于外，更　
无他法以止其汗，惟有急下一法，引热势从　
大肠而出，庶津液不致尽越于外耳。　
程应旄曰∶此等之下，皆为救阴而设，不在夺实。夺实之下可缓，救阴之下不可缓。　
沈明宗曰∶阳明里实，以潮热微汗为正。兹见发热汗多，乃里热炽盛之极，蒸腾胃中　
津液，尽越于外，非亟夺其邪以救津液不可，故宜大承气汤急下也。　
x大承气汤方x　
大黄（酒洗，四两）　浓朴（炙，去皮，半斤）　枳实（炙，五枚）　芒硝（三合）　
上四味，以水一斗，先煮二物，取五升去滓，纳大黄更煮；取二升去滓，纳芒硝，更　
上微火一两沸。分温再服，得下，余勿服。　
【方解】诸积热结于里而成满痞燥实者，均以大承气汤下之也。满者，腹胁满急　胀，　
故用浓朴以消气壅；痞者，心下痞塞硬坚，故用枳实以破气结；燥者，肠中燥屎干结，故　
用芒硝润燥软坚；实者，腹痛大便不通，故用大黄攻积泻热。然必审四证之轻重，四药　
之多少适其宜，始可与也。若邪重剂轻，则邪气不服；邪轻剂重，则正气转伤，不可不慎也。　
【集解】柯琴曰∶诸病皆因于气，秽物之不去，由于气之不顺也，故攻积之剂，必用　
气分之药，因以承气名汤。方分大小有二义焉。浓朴倍大黄，是气药为君，名大承气；大　
黄倍浓朴，是气药为臣，名小承气。味多性猛，制大其服，欲令大泻下也，因名曰大；味　
寡性缓，制小其服，欲微和胃气也，因名曰小。且煎法更有妙义，大承气用水一斗煮朴、　
枳，取五升去滓，纳大黄，再煮取二升，纳芒硝，何哉？盖生者气锐而先行，熟者气纯　
而和缓，仲景欲使芒硝先化燥屎，大黄继通地道，而后枳、朴除其痞满。若小承气，以　
三味同煎，不分次第，同一大黄而煎法不同，此可见仲景微和之意也。　
程知曰∶调胃承气，大黄用酒浸；大承气，大黄用酒洗，皆为芒硝之咸寒而以酒制　
之。若小承气，不用芒硝，则亦不事酒浸洗矣。　
阳明病，下之，心中懊　而烦，胃中有燥屎者，可攻，腹微满，初头硬，后必溏，不　
可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。　
【注】阳明病，下之后，心中懊　而烦者，若腹大满，不大便，小便数，知胃中未尽之　
燥屎复硬也，乃可攻之。若腹微满，不可攻也。误攻必变胀满不能食，饮水则哕等，逆　
矣。若果有燥屎，宜下者，以大承气汤下之。　
【集注】方有执曰∶可攻以上，以转矢气言。懊　，悔　痛恨之意。盖药力不足以胜　
病，燥硬欲行而不能，故曰∶可攻。言当更服汤以促之也。腹微满以下，以不转矢气言。　
头硬后溏里热轻也，故曰∶不可攻之。言当止汤勿服也。　
程知曰∶言有燥屎，即可大攻下也。下后心中懊　而烦者，虚烦也，当与栀子豉汤。　
若胃有燥屎，则非虚烦，故可攻。腹不甚满，则无必攻之法，有燥屎则非先硬后溏者也，故　
可攻。又曰∶便硬与燥屎不同。便硬者，大便实满而硬；燥屎者，胃中宿食，因胃热而　
结为燥丸之屎也。故便硬，犹有用小承气者；若燥屎，则无不用芒硝之咸寒也。　
程应旄曰∶未句乃申可攻句，以决治法。　
得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤，　
少少与微和之，令小安。至六日，与承气汤一升，若不大便六七日，小便少者，虽不能　
食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏。须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。　
【注】得病二三日，无太阳、少阳证，烦躁心下硬，至四五日，不大便，若脉大，属　
正阳阳明，胃实之证也，下之无疑。今脉弱，虽胃和能食，不可轻下，只可与小承气汤，少　
少与而微和之，令其小安。次日仍不大便，继　
与小承气汤促之。若六七日竟不大便而小便少者，即不能食，亦属胃中尚未干燥，屎未　
定硬，如大攻之，初见硬复必溏也。须待小便利，知屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。　
【集注】方有执曰∶太阳不言药，以有桂枝、麻黄之同也；少阳言药，以专主柴胡也。　
凡以此为文者，皆互发也。以无太、少二经证，故知此属阳明，以脉弱，故宜微和，至　
六日以下，乃历叙可攻、不可攻之节度也。　
程应旄曰∶能食以结在肠间，而胃火自盛也。先以小承气汤少少与之，和胃中之火，　
令少安后，以前药增至一升，去肠中之结。既用小承气矣，而又减去分数，接续投之，以　
脉弱之胃，其禀素虚，而为日又未久也。　
张璐曰∶此段之能食、不能食，全与辨风寒强弱无涉。言能食者，不可以为胃强而　
轻下；不能食者，不可以为胃中有燥屎而轻下也。　
阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲　
解，可攻里也，手足　然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒　
者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤，若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。　
【注】阳明病脉迟，虽汗出不恶寒，外证欲解而脉不实，尚未可攻也。若其人身重，热　
困于体也；短气而喘，热壅于上也；腹满潮热，热聚于中也，手足　然汗出，大便已硬，　
热结于下也，斯为外邪已解，内实已成，始可攻之，主以大承气汤可也。若汗出，微发　
热恶寒者，则外犹未解也，其热不潮者，里犹未实也，不可与承气汤。即有里急、腹大　
满、不通等证，亦只宜与小承气汤微和胃气，勿令大泄下，盖以脉迟故也。　
【集注】方有执曰∶潮热，阳明旺于申酉戌，故热作于此时，如潮之有信也。手足　
然而汗出者，脾主四肢而胃为之合，胃中燥实而蒸蒸腾达于四肢，故曰∶大便已硬也。　
林澜曰∶此节辨脉迟内结之，或宜大承气攻之，或但可以小承气微和之也。阳明病　
脉迟证，兼汗出不恶寒，身重短气，腹满而喘，似属可攻。然必有潮热者，为外证已解，　
里证已具，手足　然汗出者，为大便已硬，主以大承气汤攻之奚疑！若汗出虽多，犹见发　
热恶寒，则表尚在也，其热不潮，汗亦非手足　然之汗，安可与承气以攻之乎！即腹大　
满不通，亦只可与小承气微和，勿令大泄下。此何以故？脉迟便非必下之脉，虽内结亦岂　
大承气所宜哉！　
阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，　
恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若　
不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水　
则哕，其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。　
【注】阳明病，潮热大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之也。若不大便六　
七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中转矢秽气，则为有燥屎，乃可攻之。　
若不转矢