638-订正仲景全书伤寒论注-第19部分

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【集注】方有执曰∶病患，谓凡有病之人。而证犯如此者，则皆当如此治之。此示人辨　
凡百胃实之大旨也。　
程应旄曰∶攻法，必待有燥屎，方不为误攻。所以验燥屎之法，不可不备，无恃转　
矢气之一端也。病患虽不大便五六日，屎之燥与不燥未可知也。但绕脐痛，则知肠胃干，　
屎无去路，滞涩在一处而作痛；烦躁发作有时者，因屎气攻动，则烦躁发作；又有时伏　
而不动，亦不烦躁，而有绕脐痛者，断其不大盒饭无差矣。何大承气汤之不可攻耶！　
大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。　
【注】此承上条以明其治也。下之未尽，仍当下之，乃大下之后，六七日后不大便。烦　
亦不解，腹仍满痛者，此有燥屎下之未尽也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤复下之自愈也。　
【集注】程知曰∶大下之后，宜乎病解矣，乃复六七日不大便，烦不解面腹满痛，此必　
有燥屎未尽而然。盖宿食因热复为之结硬也。　
阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊　，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。　
【注】阳明经病下之，身热未除，手足温，不结胸者，是所陷之邪浅也。心中懊　，饥　
不能食，但头汗出者，是阳邪蒸郁于胸膈间也。宜栀子豉汤涌其热也。　
【集注】程知曰∶其外有热者，经邪未解也；手足温者，热入未深也。　
程应旄曰∶懊　扰胃，故饥不能食。热郁气蒸，故但头汗出。　
魏荔彤曰∶表邪未全入里，乃即以为胃实而遽下之，则其外仍有热，究不能随下药　
而荡涤也。于是虽热而不潮，手足虽温而无　然之汗出，则是在表者，仍在表而下之，徒　
伤其里耳！即不至于全在太阳者，误下成结胸，而心下懊　，饥不能食，但头汗出，其　
阳明蒸蒸之热，为阴寒之药所郁，俱凝塞于胸膈之上，其证已昭然矣。但病仍带表，既　
不可再下，且已入里，又不可复发汗，惟有主以栀子豉汤，仍从太阳治也。　
伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。　
【注】伤寒三阳多有呕证，以其风寒之表未除，胸中阳气为寒所郁，故皆不可攻下也。　
其干呕而恶寒发热者，属太阳也；喜呕而寒热往来者，属少阳也。今虽只有恶热、不恶　
寒、大便硬之阳明证，而呕多亦不可攻之，其气逆在上而未敛，为实也。　
【集注】　沈明宗曰∶恶寒发热之呕属太阳，寒热往来之呕属少阳，但恶热不恶寒之呕属　
阳明。然呕多则气已上逆，邪气偏侵上脘，或带少阳，故虽有阳明证，慎不可攻也。　
阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满小便难也。　
【注】阳明，谓阳明里证。中风，谓太阳表证也。口苦咽干，少阳热证也。腹满，阳　
明热证也。微喘，发热恶寒，太阳伤寒证也。脉浮而紧，伤寒脉也。此为风寒兼伤表里同　
病之证，当审表里施治。太阳、阳明病多，则以桂枝加大黄汤两解之；少阳、阳明病多，则　
以大柴胡汤和而下之。若惟从里治，而遽以腹满一证，为热入阳明而下之，则表邪乘虚　
复陷，故腹更满也；里热愈竭其液，故小便难也。　
【集注】程知曰∶此言阳明兼有太阳、少阳表邪，即不可攻也。阳明中风，热邪也。腹　
满而喘，热入里矣。然喘而微，则未全入里也。发热恶寒，脉浮而紧，皆太阳未除之证，　
口苦咽干，为有少阳之半表半里，若误下之，则表邪乘虚内陷，而腹益满矣。兼以重亡津　
液，故小便难也。　
程应旄曰∶此条与太阳大青龙证同。太阳以风寒持其营卫，故有烦躁证而无腹满证；　
此以风寒持住阳明，故有腹满证而无烦躁证。然口苦、咽干，实与烦躁同其机兆也。　
阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重，若发　
汗则躁，心愦愦反谵语；若加温针，必怵惕烦躁不得眠，若下之，则胃中空虚，客气动　
膈，心中懊　，舌上苔者，栀子豉汤主之。若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。　
若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。阳明病，汗出多而渴者，不可与猪　
苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。　
【注】此承前条互发其义，以明其治也。前条表证居多，戒不可误下；此条表里混淆，　
脉证错杂，不但不可误下，亦不可误汗也。若以脉浮而紧，误发其汗，则夺液伤阴；或加　
烧针，必益助阳邪，故谵语烦躁，怵惕愦乱不眠也；或以证之腹满、恶热而误下之，则　
胃中空虚，客气邪热，扰动胸膈，心中懊　，舌上生苔，是皆误下之过，宜以栀子豉汤一　
涌而可安也。若脉浮不紧，证无懊　，惟发热，渴欲饮水，口干舌燥者，为太阳表邪已　
衰，阳明燥热正甚，宜白虎加人参汤，滋液以生津。若发热渴欲饮水，小便不利者，是　
阳明饮热并盛，宜猪苓汤利水以滋干。然阳明病，法当多汗，因汗出多，致小便少而渴　
者，不可与猪苓汤。盖以汗多胃燥，无水不能下行，乃水涸之小便少，非水蓄之小便不　
利也，恐猪苓汤更利其小便，则益竭津液而助燥矣。　
【按】太阳病，烦热无汗而渴，小便利者，大青龙汤证也；小便不利者，小青龙汤去半　
夏加花粉、茯苓证也。太阳病，烦热有汗而渴，小便利者，桂枝合白虎汤证也；小便不　
利者，五苓散证。阳明病，烦热无汗而渴，小便利者，宜葛根汤加石膏主之；小便不利者，　
以五苓散加石膏、寒水石、滑石主之。阳明病，烦热有汗而渴，小便利者，宜白虎汤；小　
便不利者，以猪苓汤。少阳病寒热无汗而渴，小便利者，当以小柴胡汤去半夏加花粉；小　
便不利者，当以小柴胡汤加茯苓。太阴无渴。少阴阳邪，烦呕小便赤而渴者，以猪苓汤；少　
阴阴邪下利，小便白而渴者，以真武汤。厥阴阳邪消渴者，白虎加人参汤；厥阴阴邪，转　
属阳明，渴欲饮水者，少少与之则愈。证既不同，法亦各异，当详审而明辨之。　
【集注】喻昌曰∶发热以上与前条同，而汗出，不恶寒，反恶热，身重，四者皆阳明　
之见证，所以汗、下、烧针俱不可用。舌上苔，则膈热甚，故涌以栀子豉而彻去其膈热，　
斯治太阳而无碍阳明矣。若前证更加口干舌燥，则宜用白虎汤以解热生津；更加小便不　
利，则宜以猪苓汤，以导热滋干也。其汗多而渴，不可与猪苓汤者，以热邪传入阳明，必　
先耗其津液；加以汗多复夺之于外，又利小便更夺之于下，则津液有立亡之患，故示戒　
也。　
程应旄曰∶热在上焦，故用栀子豉汤；热在中焦，故用白虎加人参汤；热在下焦，故用猪苓汤。　
x猪苓汤方x　
猪苓（去皮）　茯苓　阿胶　泽泻　滑石（碎，各一两）　
上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。　
【集解】赵羽皇曰∶仲景制猪苓一汤，以行阳明、少阴二经水热。然其旨全在益阴，不　
专利水。盖伤寒表虚，最忌亡阳，而里虚又患亡阴。亡阴者，亡肾中之阴，与胃家之津　
液也。故阴虚之人，不但大便不可轻动，即小水亦忌下通，倘阴虚过于渗利，则津液反　
致耗竭。方中阿胶质膏，养阴而滋燥；滑石性滑，去热而利水；佐以二苓之渗泻，既疏　
浊热而不留其壅瘀，亦润真阴而不苦其枯燥，是利水而不伤阴之善剂也。故利水之法，于　
太阳用五苓者，以太阳职司寒水，故加桂以温之，是暖肾以行水也；于阳明、少阴用猪　
苓者，以二经两关津液，特用阿胶、滑石以润之，是滋养无形以行有形也。利水虽同，寒　
温迥别，惟明者知之。　
脉浮而大，心下反硬，有热。属脏者攻之，不令发汗；属腑者不令溲数。溲数则大　
便硬，汗多则热愈，汗少则便难，脉迟尚未可攻。　
【注】属脏，谓属里也；属腑，谓属表也。溲，谓小便也。脉浮而大，太阳、阳明脉也。　
浮属表，大属里，今太阳脉浮之表未解，而心下反硬，阳明之里又急，权乎汗、下可也。　
设里有热实，攻之无疑，不须先汗以解外也。如无热实，而有脉浮之表，不但不令攻之，即　
小便不利，亦不令利小便，仍当解外也。盖恐溲数汗多，亡其津液，致大便硬，则热愈　
实也。若汗少脉迟，即有便硬，里尚未实，亦未可攻也。　
【集注】王肯堂曰∶论言脉浮大，反发汗反下之为逆。此以心下硬有热，知传邪入里，　
故舍脉而从证也。大便则许攻之，小便则不许利何也？曰∶攻大便则内热除，利小便则津液伤也。　
林澜曰∶心下硬与腹硬满不同。腹硬邪已结聚成实，此但在心下，自与非下不可者　
异矣。腑与脏对举而言，见一为入里，一犹属表之义也。　
阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷疽。虽下之，腹满　
如故，所以然者，脉迟故也。　
【注】阳明病不更衣，已食如饥，食辄腹满脉数者，则为胃热，可下证也。今脉迟，迟　
为中寒，中寒不能化谷，所以虽饥欲食，食难用饱，饱则烦闷，是健运失度也。清者阻　
于上升，故头眩，浊者阻于下降，故小便难。食郁湿瘀，此欲作谷疽之征，非阳明热湿，腹　
满发黄者比。虽下之腹满暂减，顷复如故，所以然者，脉迟中寒故也。　
【集注】方有执曰∶迟为寒不化谷，故食难用饱。湿郁而蒸，气逆而不下行，故微烦　
头眩，小便难也，疽黄病也。谷疽，水谷之湿蒸发而身黄也。　
张璐曰∶下之腹满如故，盖腹满已是邪隐，脉迟则胃不实，徒下其糟粕，病既不除，　
而反害之耳！夫阳明证本当下，阳明而至腹痛，尤当急下。独此一证下之，腹满必如故　
者，缘脉迟则胃气空虚，津液不充，其满不过虚热内壅，非结热当下之比也。可见脉迟　
胃虚，不但下之无益，即发汗利小便之法，亦不可用，惟当用和法，如甘草干姜汤，先温　
其中，然后少与调胃微和胃气可也。　
程应旄曰∶热蓄成黄之腹满，下之可去。此则谷气不得宣泄，属胃气虚寒使然，下之　
益虚其虚矣。故腹满如故。　
阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足　然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后　
溏，所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。　
【注】阳明病内热，则不大便，能食，小便利，手足　然汗出，是可下之证也。今中　
寒不能食，小便不利，虽手足　然汗出，不可下也，此为中寒欲作固瘕。何以知之？以　
大便必初硬而后溏也。所以然者，胃中虚冷，水谷不分，故小便不利而大便必溏也。　
【按】不能食与上条食难用饱，同一不能腐熟水谷也。小便不利与上条小便难，同一　
不能下输膀胱也。惟手足　然汗出，与上条饱则微烦、头眩不同，彼欲作谷疸，此欲作　
固瘕，皆胃中寒冷。一以微烦头眩，阳在中上，故不病泻而病疸；一以手足汗出，阳在　
四肢，故不病疸而病泻也。再上条中寒食难用饱，无汗小便难，欲作谷疸，以其尚能少　
食微烦，犹有阳气故也。此条中寒不能食，手足冷汗，小便不利，欲作固瘕，则是寒湿不　
化，纯阴故也。固瘕者，大瘕泻也，俗谓之溏泻。固者，久而不止之谓也。　
【按】人之汗以天地之雨名之，阴阳和而后有雨，阳亢则热而雨少，阴盛则寒而雨多，　
人之汗亦若是也。四肢手足属土，土主脾胃，若脉大，其汗蒸蒸而热，则为阳盛可下之证　
也；若脉迟，其汗　而寒，则为阴盛可温之证也。　
【集注】程应旄曰∶水谷不别，属湿热偏渗者多。此点出胃中冷，欲人知病本于寒，宜　
从寒治，不在小便也。　
太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出。复恶寒不呕，但心下痞者，此以医下之也；如　
其不下者，病患不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无　
所苦也，渴欲饮水，少少与之，但以法救之，渴者，宜五苓散。　
【按】“但以法救之”五字，当是“若小便不利”方与上文小便数、下文“渴者”之　
义相合。此条病势不急救之之文，殊觉无谓，必有遗误。王三阳亦云∶此处五苓散难用，不　
然经文“渴者？之下，当有阙文也。　
【注】太阳病脉浮缓而弱，中风脉也；发热汗出恶寒，中风证也。不呕则里气和，缘　
何而有心下痞证？此必以医下之故也。如其不经医下，邪热自传于里，病患不恶寒而渴　
者，此邪去太阳，已转属阳明也。若小便数者，大便必硬，然使不更衣十余日，而无或　
满或痛之苦，是仍属虚燥不实之硬，不可议下，俟之可也。如或渴欲饮水，必是胃中干　
燥，当少少与之以滋其胃可耳。其或小便不利而渴者，是又为水停不化，宜五苓散以导　
其所停之水矣。盖病在膀胱，故仍治太