638-订正仲景全书伤寒论注-第20部分

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燥，当少少与之以滋其胃可耳。其或小便不利而渴者，是又为水停不化，宜五苓散以导　
其所停之水矣。盖病在膀胱，故仍治太阳而不治阳明也。　
【集注】张兼善曰∶十日不更衣，而不用攻伐何也？曰∶此非结热，虽不大便，而无　
潮热、谵语可下之证，当须审慎，勿以日数久而辄为攻下也。　
喻昌曰∶寸缓、关浮、尺弱，发热汗出恶寒，纯是太阳中风未罢之证，设非误下，何　
得心下痞结耶？如不误下，而太阳证必渐传经，乃至不恶寒而渴，邪入阳明审矣。然阳　
明津液既偏渗于小便，则大肠失其润而大便硬，与肠中热结自是不同，所以旬日不更衣无所苦也。　
汪琥曰∶小便数大便硬，仲景论中何以无治法耶？盖此正是仲景不须用药处，俟其　
阴阳自和，则小便渐少，大便必自出也。　
阳明病，心下硬满者，不可攻之；攻之利遂不止者死，利止者愈。　
【注】此申上条痞硬不更衣十日无所苦，误攻之变也。阳明病非胃家实，而心下硬满　
者，不可攻之。若攻之，其人利不止者，则正脱而死。其人利自止者，邪退则犹可愈也。　
【集注】汪琥曰∶或问结胸证同是心下硬满，又属可下何也？盖结胸证，心下硬满而　
痛者，为胃中实，故可下；此证不痛，当是　
虚硬虚满，与半夏泻心汤之心下痞硬略同，故云不可攻也。　
诸虚者，不可下，下之则大渴，求水者易愈，恶水者剧。　
【注】虚者下之，是为重虚，阴津消亡，自然大渴。其求水者，阳气犹存，故易愈；若　
恶水者，阳气已绝，则难愈矣。　
【集注】程应旄曰∶诸虚者，阳津阴液，必有所亡，故下之则大渴；求水者亡阴，恶　
水者亡阳，故有愈剧之分。观此知仲景虑误下之助阴，甚于虑误下之亡阴矣。　
大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。　
【注】大下之后，复发其汗，重亡津液，小盒饭少，以水液内竭故也。勿治之，言勿　
利其小便也。须俟津液回而小便利，必自愈矣。　
【集注】程知曰∶言下后复发汗，有俟津液自回之法。若强责其小便，则膀胱之气化　
不行，有增硬满喘胀者矣。故宜以不治治之。　
阳明病，下血谵语者，此为热入血室。但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，　然汗出则愈。　
【注】妇人病伤寒，经血适至，则有热入血室之证，宜刺期门；男子病伤寒，有下血　
谵语者，亦为热入血室也。若热随血去，必通身汗出而解矣。若血已止，其热不去，蓄　
于阳明，不得外越而上蒸，但头汗出而不解者，亦当刺期门，随其实而泻之，则亦必通　
身然汗出而愈也。　
【集注】方有执曰∶血室、头汗、期门，注皆见太阳篇中。阳明之脉其直者，从缺盆　
下乳内廉下，侠脐入气街中。血室之脉起于气街，上行至胸中而散。所以妇人经来，热　
入血室，则似结胸而谵语，从阳明里也。男子下血，热入血室，但头汗出亦谵语，从阳　
明外也，故并宜刺期门。　
程应旄曰∶下血则经脉空虚，热得乘虚而入血室，谵语以血室虽冲脉所属，而心经　
实血室之主，室被热扰，故心神不清也。但头汗出者，血下夺则无汗，热上扰则汗蒸也。　
刺期门者，热入阴分，实在阴，随其实而泻之，则荣气和而心气下通，故　然汗出而解。　
阳明病，口燥，但欲漱水不欲咽者，此必衄。　
【注】阳明属胃，开窍于口，阳明有热，故口燥也。但欲漱水不欲咽者，虽燥而不渴，　
知热在经而不在腑，在血而不在气也。热在经血，迫血妄行，必致衄也。　
【集注】喻昌曰∶口中干燥与渴异，漱水不欲咽，知不渴也。阳明病，口燥但漱水不　
欲咽，知邪入血分，阳明之脉起于鼻，故知血得热而妄行，必由鼻而出也。　
沈阳宗曰∶阳明病，口燥漱水而不欲咽，乃邪郁于经，未入于腑也。　
脉浮发热，口干鼻燥，能食者，则衄。　
【注】此承上条详出脉证，以互发其义也。阳明病，脉浮发热，口鼻干燥，热在经也。若　
其人能食，则为胃和，胃和则邪当还表作解也。然还表作解，不解于卫，则解于营，汗　
出而解者，从卫解也；衄血而解者，从营解也。今既能食、衄血，则知欲从营解也。　
【集注】张锡驹曰∶此论阳明经脉燥热也。夫热在经脉，故脉浮发热，热循阳明经脉而　
上，故口干鼻燥，不伤胃气，故能食。能食者则衄，言病不在胃腑，非因能食而致衄也。　
阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽硬，大　
便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。　
【注】经曰∶血并于下，乱而喜忘。喜忘者，好忘前言往事也。今阳明病，其人喜忘　
者，本有久瘀之血，与热上并于心，故令喜　
忘也。蓄血之屎虽硬，然大便反易，其色必黑，盖以血与糟粕共并，故反易而色黑也。不　
用桃仁承气汤，而用抵当汤大下之者，以其人本有久瘀之血故也。　
【集注】张志聪曰∶太阳蓄血在膀胱，故验其小便之利与不利；阳明蓄血在肠胃，故　
验其大便之黑与不黑。　
张璐曰∶大便色黑，虽曰瘀血，而燥结亦黑，但瘀血则粘如漆，燥结则晦如煤，此为明辨也。　
郑重光曰∶太阳热结膀胱证，轻者如狂，重者发狂。如狂者血自下，故用桃仁承气汤，　
因势而利导之；发狂者血不下，须用抵当汤。此条喜忘差减于狂，乃用发狂之重剂，何也？　
盖太阳经少血，阳明经多血，所以宜用抵当汤峻攻。太阳云主之，乃确然不易之法，此　
云宜用，则证有轻重，在于临时酌量耳。　
病患无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则　
消谷善饥，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵当汤。若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。　
【注】此承上条言蓄血喜忘，热结而无表里证者，当下之义也。病患无表里证，是无　
太阳表、阳明里证也。但发热而无恶寒，七八日，虽脉浮数不可汗也。若屎硬可下之，假　
令已下，脉不浮而数不解，是表热去里热未去也。至六七日又不大便，若不能消谷善饥，　
是胃实热也，以大承气汤下之。今既能消谷善饥，是胃和合热，非胃邪合热，故屎虽硬　
色必黑，乃有瘀血热结之不大便也，宜有抵当汤下之。若脉数不解，不大便硬而下利不　
止，必有久瘀，协热腐化而便脓血也，则不宜用抵当汤下之矣。　
【集注】张璐曰∶病虽七八日，尚发热脉浮数，仍属太阳表证。因误下引邪内入，所　
以脉数不解，内外合邪而见消谷善饥。谷入既多，反至六七日不大便，且不烦渴，是知　
其证非热结在胃，乃热结在血。以其表证误下，尚兼太阳随经之热未尽，故以抵当为至　
当也。若脉数不解而下利不止，又当随其下血与不下血而异治之，倘血分之热邪不除，必协热而便脓血也。　
伤寒发汗已，身目为黄。所以然者，以寒湿在里不解故也，以为不可下也，于寒湿中求之。　
【注】伤寒发汗已，身目为黄。所以然者，以表有寒里有湿未解也。夫表寒里湿，郁而　
发黄，自非热湿内瘀，郁而成黄者比，故不可下。惟当于表寒里湿中求其治法，宜发其　
表寒，利其里湿可也。　
【集注】喻昌曰∶伤寒发汗已，热邪解矣，何由反蒸身目为黄？所以然者，寒湿抟聚，适　
在躯壳之里，故尔发黄也。里者，在内之通称，非谓寒湿深入在里，盖身目正属躯壳，与　
脏腑无关也。于寒湿中求之，求其寒湿中之治法也。　
程应旄曰∶其人素有湿邪在里，表寒虽经发汗，而其为里湿所持者，终在里而无从　
解散也。发汗后之寒，与湿郁蒸为热，非实热也，故不可下。仍当于寒湿中，责其或浅　
或深而治之可也。　
伤寒瘀热在里，身必发黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。　
【注】伤寒表邪未解，适遇其人阳明素有湿邪，热入里而与湿合，湿热蒸瘀，外薄肌　
表，身必发黄也。若其人头有汗，小便不利，大便硬，则或清、或下、或利小便，自可愈　
也。今乃无汗小便利，是里之瘀热未深，表之郁遏犹甚，故用麻黄连轺赤小豆汤，外发　
其表，内逐其湿也。　
【集注】喻昌曰∶伤寒之邪，得湿而不行，所以热瘀身中而发黄，设泥“里”字，岂有　
邪在里而反治其表之理哉！　
程应旄曰∶凡伤寒瘀热在里者，由湿蒸　
而来，故身必发黄。此之瘀热未深，只从表一边开其郁滞，而散除湿热，麻黄连轺赤小豆汤是其主也。　
林澜曰∶麻黄连轺一证，虽曰在里，必因邪气在表之时，有失解散，今虽发黄，犹宜兼汗解以治之也。　
汪琥曰∶夫寒邪自外而来，若挟内湿瘀于经络之中，则郁而变热，故令其人身目发　
黄也。此条乃是太阳经传来者，太阳伤寒，理宜用麻黄汤，只因邪传阳明，热瘀于里，里非胃腑，以阳明经　
居太阳之里，即《尚论篇》所云躯壳之里是也。惟其里有热，所以方中用麻黄汤而去桂枝之辛热，更加赤小　
豆、姜、枣之甘辛，以祛散在表之寒湿，复加连轺、生梓白皮之苦寒，以清解肌里之瘀热也。　
x麻黄连轺赤小豆汤方x　
麻黄（去节，二两）　赤小豆（一升）　杏仁（去皮尖，四十枚）　生姜（切，二两）　大枣（擘，十二枚）　
甘草（炙，二两）　生梓白皮（切，一升）　连轺（二两）　
以上八味，以潦水一斗，先煮麻黄，再沸去上沫，纳诸药，煮取三升，分温三服，半日则尽。　
【方解】湿热发黄无表里证，热盛者清之，小便不利者利之，里实者下之，表实者汗之，　
皆无非为病求去路也。用麻黄汤以开其表，使黄从外而散。去桂枝者，避其热也；佐姜、枣　
者，和其营卫也；加连轺、梓皮以泻其热，赤小豆以利其湿，共成治表实发黄之效也。连　
轺，即连翘根。无梓皮以茵陈代之。　
【集解】周扬俊曰∶此亦两解表里法也，故用外汗之药，必兼渗湿之味。伤寒发黄者，　
必其人太阴素有湿热，更兼寒邪未散，两邪相合，因而蒸郁为黄也。　
伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。　
【注】身黄湿热之为病也，湿盛于热，则黄色晦，热盛于湿，则黄色明。如橘子色者，　
谓黄色明也。伤寒七八日，身黄色明，小便不利，其腹微满，此里热深也。故以茵陈蒿　
治疸病者为君，佐以大黄，使以栀子，令湿热从大小二便泻出，则身黄腹满自可除矣。　
【集注】唐不岩曰∶熏黄，阴黄也；橘子黄，阳黄也。　
程知曰∶此驱湿除热法也。伤寒七八日，可下之时；小便不利，腹微满，可下之证。兼　
以黄色鲜明，则为三阳入里之邪无疑，故以茵陈除湿，栀子清热，用大黄以助其驱除，此　
证之可下者，犹必以除湿为主；而不专取乎攻下有如此者。　
x茵陈蒿汤方x　
茵陈蒿（六两）　栀子（擘，十四枚）　大黄（去皮，二两）　
上三味，以水一斗二升，先煮茵陈，减六升，纳二味，煮取三升，去滓，分三服，小　
盒饭利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便出也。　
伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之。　
【注】伤寒身黄发热者，设有无汗之表，宜用麻黄连轺赤小豆汗之可也；若有成实之　
里，宜用茵陈蒿汤下之亦可也。今外无可汗之表证，内无可下之里证，惟宜以栀子柏皮汤清之也。　
【集注】林澜曰∶伤寒身黄，胃有瘀热，须当下之，此以发热而热未实，故宜栀子柏皮汤解之。　
汪琥曰∶身黄兼发热者，乃黄证中之发热，而非麻黄、桂枝证之发热也。热既郁而　
发黄，虽表而非纯乎表证，但当清其郁，以退其黄，则发热自愈。　
魏荔彤曰∶此三条虽皆外寒挟湿之邪，瘀而成热之证。然在表、在里，湿胜、热胜，尤　
当加意也，岂可概以为里证而混下耶！　
x栀子柏皮汤方x　
栀子（擘，十五枚）　甘草（炙，一两）　黄柏（二两）　
上三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分温再服。　
【按】此方之甘草，当是茵陈蒿，必传写之误也。　
阳明病被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。　
【注】阳明病无汗，不以葛根汤发其汗，而以火劫取汗，致热盛津干，引饮水停，为　
热上蒸，故额上微汗出，而周身反不得汗也。若小便利，则从燥化，必烦渴，宜白虎汤；小　
便不利，则从湿化，必发黄，宜茵陈蒿汤。　
【集注】喻昌曰∶阳明病，湿停热郁而烦渴有加，势必发黄，然汗出热从外越，则黄　
可免；小便多，热从下泄，则黄可免。若误攻之，其热邪愈陷，津液愈伤，而汗与小便　
愈不可得矣。误火之，则热邪愈炽，津液上奔，额虽微汗，而周身之汗与小便愈不可得　
矣。发黄之变，安能免乎？　
程知曰∶太阳发黄，由寒郁湿，湿不得解；阳明发黄，由湿瘀热