638-订正仲景全书伤寒论注-第21部分

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矣。发黄之变，安能免乎？　
程知曰∶太阳发黄，由寒郁湿，湿不得解；阳明发黄，由湿瘀热，热不得越，故宜分经论治。　
阳明病，无汗，小便不利，心中懊　者，身必发黄。　
【注】阳明病无汗，以热无从外越也。小便不利，湿不能下泄也。心中懊　，湿瘀热　
郁于里也。故身必发黄，宜麻黄连轺赤小豆汤，外发内利可也。若经汗吐下后，或小便　
利，而心中懊　者，乃热郁也，非湿瘀也。便硬者，宜调胃承气汤下之；便软者，宜栀子豉汤涌之可也。　
【集注】方有执曰∶无汗小便不利，则湿停懊　，湿停热郁，所以知必发黄也。　
张璐曰∶外不得汗，下不得尿，而湿热郁于胸中不得泄，势必蒸身为黄也。　
阳明病，面合色赤，不可攻之，必发热色黄，小便不利也。　
【注】阳明经病，面合当色赤，是热邪犹怫郁在经，尚未入里而成实也。故虽不大便，　
不可攻之。若攻之，则怫郁在经之邪不解，必令发热色黄。若其人里燥，小便利则同燥化，　
当不发黄，而必大便硬矣。　
【集注】方有执曰∶合，应也。赤，热色也。胃热上行，面应赤色，攻则亡津液，故　
发热色黄，因小便不利也。　
程知曰∶言热在阳明之经，不可攻也。热在于经，阳气怫郁在表也，攻之则经中之热，　
未得表散，必发热色黄，因小便不利也。　
程应旄曰∶热阻于肌肤之间，故发热而小便为之不利，郁而成黄也。　
阳明病，发热汗出，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便　
不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。　
【注】阳明病发热汗出者，此为热越，小便若利，大便因硬，不能发黄也。但头汗出　
身无汗，是阳明之热不得外越，而上蒸也；小便不利，湿蓄膀胱也；渴饮水浆，热灼胃腑　
也。此为湿热瘀蓄在里，外薄肌肤，故身必发黄也。茵陈蒿汤主之者，通利大小二便，使　
湿热从下窍而出也。　
【集注】方有执曰∶越，散也。头汗瘀热发黄，注皆见太阳篇中。茵陈逐湿瘀之黄，桅　
子除胃家之热，大黄推壅塞之瘀，三物者，苦以泄热，泄热则黄散矣。　
程应旄曰∶头汗出，身无汗，剂颈而还，足征阳热之气，郁结于内而不得越，故但上　
蒸于头，头为诸阳之首故也。气不下达，故小便不利，腑气过燥，故渴饮水浆。瘀热在　
里，指无汗言，无汗而小便利者属寒，无汗而小便不利者属湿热，两邪交郁，不能宣泄，　
故而发黄。解热除湿，无如茵陈、栀子　
清上，大黄涤下，通身之热得泄，又何黄之不散耶？　
伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄；若小便自利者，不　
能发黄。至七八日大便硬者，为阳明病也。　
【注】此太阴转属阳明证也。伤寒脉浮缓，手足热者，太阳也。今手足自温，非太阳证，　
是为系在太阴也。然太阴脉当沉缓，今脉浮缓，乃太阳脉也。证太阴而脉太阳，是邪由　
太阳传太阴也，故曰∶系在太阴也。若小便自利者，则不从太阴湿化而发黄，至七八日　
大便硬者，则是从燥化，此为阳明也。　
【集注】程应旄曰∶阳明为病，本于胃家实。胃家之实，不特三阳受邪，能致其转属　
阳明，即三阴受邪，亦能致转属阳明，聊举太阴一经例之∶脉浮而缓，是为表脉，然无　
发热、头痛、恶寒等外证，而手足只温，是邪不在表而在里。但入里有阴阳之分，须以　
小便别之，小便不利，湿蒸热瘀而发黄，以其人胃中原无燥气也；小便自利者，胃干便　
硬而成实，以其胃中本有燥气也。病虽成于七八日，而其始证却脉浮而缓，手足自温，实　
是太阴转属而来也。即太阴、阳明推之，少阴三大承气证，厥阴一小承气证，何非转属阳明之病哉！　
魏荔彤曰∶病在太阳，热为湿郁团聚于里，必有归着。既不能发黄，小便自利，则邪何　
归乎？不得不归之于万物所归之胃。至于七八日，小便自多，大便自硬，而为阳明病矣。　
伤寒转系阳明者，其人　然微汗出也。　
【注】凡伤寒，无论三阴、三阳，若转系阳明，其人必有　然微汗出之证，始为转属阳明也。　
太阳病吐之，但太阳病当恶寒，今反不恶寒，不欲近衣，此为吐之内烦也。　
【注】太阳病吐之表解者，当不恶寒，里解者，亦不恶热，今反不恶寒，不欲近衣者，　
是恶热也。此由吐之后，表解里不解，内生烦热也。盖无汗烦热，热在表，大青龙证也；　
有汗烦热，热在里，白虎汤证也；吐下后心中懊　，无汗烦热，大便虽硬，热犹在内，栀子豉汤　
证也；有汗烦热，大便已硬，热悉入腑，调胃承气汤证也。今因吐后，内生烦热，是为气液已伤之虚烦，非未　
经汗下之实烦也。以上之法，皆不可施，惟宜用竹叶石膏汤，于益气生津中，清热宁烦可也。　
【集注】张璐曰∶此以吐而伤胃中之液，故内烦不欲近衣。虽显虚烦之证，较关上脉细数而成虚热，脾胃　
两伤者稍轻，虽不致逆，亦误吐之过也。　
太阳病，当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒发热，关上脉细数者，以医吐之过也。一二日吐之者，腹中饥，　
口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食；朝食暮吐。以医吐之所致也，此为小逆。　
【按】欲食冷食之下，当有“五六日吐之者”六字，若无此一句，则不喜糜粥欲食冷　
食，与朝食暮吐之文，不相联属。且以上文一二日、三四日之文细玩之，则可知必有　
“五六日吐之”一句，由浅及深之谓也。　
【注】太阳病不解，当恶寒发热，今自汗出，不恶寒发热，是表已解也。关上脉细数，　
胃不和也。细者，胃气虚。数者，胃气热。证脉不和，询其故，知以医吐之过也。一二日　
病在太阳，正气未衰，吐之者，伤胃未深，故腹中知饥，口不能食也；三四日病在阳明，胃　
中已热，吐之者，复伤津液，故不喜糜粥，欲食冷食也；五六日病将转入阴经，正气已衰，　
吐之者，胃中虚冷，故朝食暮吐也，此皆医吐之所致，尚在可治。故曰∶此为小逆也。　
【集注】程知曰∶本太阳病，医吐之，则表邪乘虚传入阳明，伤动胃气，而关脉细数矣。　
程应旄曰∶阳明之气，下行为顺，上行为逆，以医吐之所致，则非脾胃本来之病，此　
为小逆。更勿误治，使小逆变成大逆也。　
食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。　
【注】食谷欲呕，属阳明者，以胃主受纳也。今胃中寒，不能纳谷，故欲呕也。以吴　
茱萸汤温中降逆，而止其呕可也。若得汤反剧者，此必非中焦阳明之里寒，乃上焦太阳　
之表热也。吴茱萸气味俱热，药病不合，故反剧也。法当从太阳、阳明合病，不下利但　
呕之例治之，宜葛根加半夏汤。　
【集注】方有执曰∶食谷欲呕，胃寒也，故曰属阳明，言与恶寒呕逆不同也。上焦，以膈言也。　
病患脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗令阳气微，膈气虚，脉乃数　
也，数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。　
【注】病患脉数，数为有热，则当消谷引食，今食而反吐者，盖以身热脉数，误为表　
热而发其汗，因使其人阳气微，膈气虚也。不知此脉之数，乃外邪客热之数，非胃中实热　
之数也，其不能消谷食而反吐者，乃胃中本虚冷故耳。　
【集注】程知曰∶此言汗后脉数吐食，当责胃之阳虚也。阳受气于胸中，发汗过多，令　
阳气微，膈气虚，客热外越，故脉数也。客热不能消谷而吐者，当责其胃之虚冷，若因　
其数而投以清胃之药，则左矣。　
程应旄曰∶见数脉而反吐者，数为热脉，无力则为虚脉，隔虚阳客于上，不能下温，故　
令胃中虚冷。热为客热，寒为真寒，究其根由，只由发汗令阳气微。然则阳气之珍重何　
如而可误汗乎？　
阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕　
【注】阳明病不能食者，为中寒，即有脉数客热，上条既戒以不可汗，此又言亦不可　
攻。若攻其热，则寒其胃阳，亦必作哕矣。所以然者，客热虽除，胃亦虚冷故也。以其人　
本来胃虚，故攻其热必哕。哕，即干呕也。　
【集注】方有执曰∶攻热皆寒药，故知必哕。胃中虚以不能食言，此亦戒谨之意。　
林澜曰∶阳明谵语潮热，不能食者，可攻，由燥屎在内也。乃亦有胃中虚冷不能食　
者，须详别之，未可便以不能食为实证也。若误攻之，热去哕作矣。然则安得以阳明概为宜下哉！　
若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。　
【注】此承上条不攻亦哕之义也。若其人胃中虚冷，不能食者，虽不攻其热，饮水则　
哕，盖以胃既虚冷，复得水寒，故哕也，宜理中汤加丁香吴茱萸，温而降之可也。　
【集注】喻昌曰∶表热里寒，法当先救其里，太阳经中亦用四逆汤，其在阳明更可知　
矣。此条比前条虚寒更甚，故不但攻其热必哕，即饮水亦哕也。　
汪琥曰∶若胃中虚冷不能食，饮水则水寒相抟，气逆而亦为哕矣，法当大温。　
趺阳脉浮，浮则为虚，浮虚相抟，故令气KT　，言胃气虚竭也。脉滑则为哕，此为医　
咎，责虚取实，守空迫血。脉浮，鼻中燥者，必衄血也。　
【注】误攻饮冷，皆可致KT　，固矣。今趺阳胃脉浮而不大，无力而虚，则是胃虚与邪　
相抟，即不误下饮冷，亦令KT　也。若趺阳胃脉滑则为哕者，乃热气拥郁之KT　，非胃气虚　
竭之KT　，医何可取实责虚，以自取其咎耶！若趺阳胃脉浮而鼻中燥者，此热据营分，营热　
迫血妄行，必作衄也。世有以哕为呃逆者，不　
知哕即干呕也，以其有哕哕之声，故又名哕也。观今病呃逆之人，与饮冷水则气自脐下　
冲上，退场门而作格儿格儿之声，声长时止者为实，可治；声短不已者，为虚，难治。　
【集注】方有执曰∶此又出趺阳脉，而以哕与衄言，皆逼汗而不得汗之所致也。咎，过　
愆也。责虚，言求病于虚。取实，言反以虚为实而攻取之也。血属阴而为内守，故曰守　
空。迫血，言劫汗也。　
寸口脉浮大，而医反下之，此为大逆。浮则无血，大则为寒，寒气相抟，则为肠鸣，医　
乃不知，而反饮冷水，令汗大出，水得寒气，冷必相抟，其人必KT　。　
【按】“令汗大出”四字，当是衍文。　
【注】寸口脉浮大，指六脉皆浮大也。六脉皆浮大，则非阳明按之大脉，乃太阳不按　
之大脉也。医反下之，此为大逆，则从前浮脉变而为无血之虚，大脉变而为胃冷之迟。虚　
寒相抟，则为肠鸣，医乃不知。而反与饮冷水，其人得水寒之气，冷与虚相抟于胃中，故　
必KT　也。KT　者，气　结有声，即今之呃逆也。　
【集注】程知曰∶言邪气在表妄下之变也。寸口浮大，而无硬满脏热之证，法应发汗，若　
反下之，此为大逆。既经妄下，则所谓浮者，至于内空而无血；所谓大者，变为里虚而有　
寒，虚寒相抟，则为肠鸣。医见脉大，以为有热，饮以冷水，欲以水寒胜热而作汗，里　
先虚寒，又得冷水与之相抟，则冷结上焦，必至咽噎塞而气逆矣。　
伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。　
【注】伤寒哕而不腹满者，为正气虚，吴茱萸汤证也。哕而腹满者，为邪气实，视其　
二便何部不利，利之则愈也。　
【集注】成无己曰∶哕而腹满，气上而不下也。视其前后有不利者，即利之以降其气。　
前部小便也，后部大便也。　
程知曰∶前部不利，后人治以五苓；后部不利，后人治以承气是也。　
沈明宗曰∶邪传于胃，胃气壅遏，两气相抟，气逆上冲，则为哕矣。　
张锡驹曰∶伤寒至哕，非胃气败，即胃中寒。然亦有里实不通，气不得下泄，反上逆而为哕者，当详辨之。　
夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也。　
【注】谵语一证，有虚有实。实则谵语，阳明热甚，上乘于心，乱言无次，其声高朗，邪气实也。虚则郑　
声，精神衰乏，不能自主，语言重复，其声微短，正气虚也。　
【集注】戴元礼曰∶谵语属阳，郑声属阴。经曰∶实则谵语，虚则郑声。谵语者，颠倒错乱，言出无伦，　
常对空独语，如见鬼状。郑声者，郑重频烦，语虽谬而谆谆不已，老年人遇事则谇语不休，以阳气虚不精明也。　
此谵语、郑声虚实之所以不同也。二者本不难辨，但阳盛里实，与阴盛格阳，皆能错语，须以他证别之，随证　
施治可也。　
娄全善曰∶余用参、　、归、术等剂治谵语，得愈者甚多，岂可不分虚实，一概用黄连解毒、大小承气等　
汤以治之乎？（按∶其所云亦郑声也。）　
张锡驹曰∶实则谵语者，阳明燥热甚而神昏气乱，故不避亲疏，妄言骂詈也。虚则郑声者，神气虚而不能