638-订正仲景全书伤寒论注-第5部分

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【注】太阳病，表未解而下之，胸实邪陷，则为胸满，气上冲咽喉不得息，瓜蒂散证也。　
胸虚邪陷，则为气上冲，桂枝汤证也。今下之后，邪陷胸中，胸满脉促，似乎胸实而无　
冲喉不得息之证，似乎胸虚又见胸满之证，故不用瓜蒂散以治实，亦不用桂枝汤以治虚，惟　
用桂枝之甘辛，以和太阳之表，去芍药之酸收，以避胸中之满。若汗出微恶寒，去芍药，　
方中加附子主之者，以防亡阳之变也。　
【按】上条脉促，喘而汗出不恶寒，下利不止，云属实热。此条脉促胸满，汗出微恶　
寒，不喘不下利，反属虚寒者何也？上条是里热蒸越之汗，故汗出不恶寒，阳实也，喘　
而下利，皆为热也。此条乃表阳不固之汗，故汗出微恶寒，阳虚也，即不喘利亦为寒也。要　
知仲景立法，每在极微处设辨，恐人微处易忽也。今以微恶寒发其义，却不在汗出上辨　
寒热，而在汗出恶寒、不恶寒上辨寒热；不在脉促上辨寒热，而在脉促之有力、无力辨　
寒热。于此又可知不惟在胸满上辨虚实，而当在胸满之时满、时不满、常常满而不减上辨虚实矣。　
【集注】喻昌曰∶此条之微恶寒，合上条观之，则脉促、胸满、喘而汗出之内，原伏　
有虚阳欲脱之机。故仲景于此条，特以“微恶寒”三字发其义。可见阳虚则恶寒矣；又　
可见汗不出之恶寒，即非阳虚矣。　
程应旄曰∶有阳盛而见促脉，亦有阳虚而见促脉者，当辨之于有力无力，仍须辨之于外证也。　
沈明宗曰∶误下扰乱阴阳之气则脉促，邪入胸膈几成结胸，但结满而未痛耳！故以桂　
枝汤单提胸膈之邪，使从表解。去芍药者，恶其酸收，引邪内入故也。若脉促胸满而微恶　
寒，乃虚而　，阳气欲脱，又非阳实之比，所以加附子固护真阳也。然伤风下后之恶寒，　
与未下之恶寒，迥然用别。而汗后之恶寒，与未汗之恶寒亦殊。　
x桂枝去芍药汤方x　
于桂枝汤内去芍药，余根据前法。　
x桂枝去芍药加附子汤方x　
于桂枝汤方内去芍药，加附子一枚，炮去皮，破八片，余根据前法。　
太阳病下之，微喘者，表未解故也，桂枝加浓朴杏子汤主之。喘家作，桂枝汤加浓朴杏子佳。　
【注】太阳病当汗，而反下之，下利脉促，喘而汗出不恶寒者，乃邪陷于里，热在阳明，　
葛根黄芩黄连汤证也。今太阳病当汗而反下之，不下利而微喘，是邪陷于胸，未入于胃，　
表仍未解也。故仍用桂枝汤以解肌表，加浓朴、杏子以降逆定喘也。喘家，谓素有喘病　
之人。遇中风而喘者，桂枝汤皆宜用之，加浓朴杏子为佳也。　
【集注】方有执曰∶喘者，气逆于上，故呼吸不顺而声息不利也。微者，声息缓，不　
似大喘之气急也。以表尚在，不解其表，则喘不可定，故用桂枝解表，加浓朴利气，杏　
仁下气，所以为定喘之要药。　
喻昌曰∶此风邪误下作喘，治法之大要。其寒邪误下作喘，当用麻黄、杏仁、石膏、甘　
草，即此可推。又曰∶微喘表未解，则是表邪因误下上逆，与虚证不同。　
程应旄曰∶喘之一证，有表有里，不可不辨。下后汗出而喘，其喘必盛，属里热壅　
逆火炎故也。下后微喘，汗必不大出，属表邪闭遏气逆故也；仍用桂枝汤解表，内加朴、杏以下逆气。　
魏荔彤曰∶凡病患素有喘证，每感外邪，势必作喘，故谓之喘家。　
x桂枝加浓朴杏仁汤方x　
于桂枝汤方内，加浓朴二两，杏仁五十个，余根据桂枝汤方。　
【按】戴原礼曰∶太阳病有喘咳，无汗喘者，宜麻杏石甘汤；有汗喘者，宜桂枝加浓　
朴杏仁汤；无汗咳者，宜小青龙汤。少阳病无喘有咳，咳者，宜小柴胡汤加五味干姜。阳　
明病无咳有喘，内实喘者，宜大承气汤；下利者，宜葛根黄芩黄连汤。三阴惟少阴有喘　
咳，喘者宜四逆汤加五味、干姜；咳者阴邪下利，宜真武汤加五味、干姜；阳邪下利，宜　
猪苓汤。然喘皆危候也。　
太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不可与之。　
【注】太阳病，表未解而下之，里实者，邪陷则为结胸，大陷胸汤证也；里虚者，邪　
陷则为下利，桂枝人参汤证也。胸实者，邪陷则为胸中痞硬，气上冲咽喉不得息，瓜蒂　
散证也。今胸虚邪陷于胸，故但为气上冲，是表尚未罢，然无壅满不得息痞硬之证，故不　
可吐下，仍当解表，可与桂枝汤，如法汗之。使陷胸之邪，不受外束，胸中之气，得以四　
达，自不致内壅而上冲矣。若不上冲者不可与也。　
【集注】方有执曰∶气上冲者，阳主气而上升，风属阳邪，下后入里乘虚而上冲也。若　
不上冲，则非阳邪可知，故不可与。　
病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉不得息者，此为　
胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。　
【注】病如桂枝证，乃头项强痛，发热汗出，恶风脉浮缓也。今头不痛，项不强，是　
桂枝证不悉具也。寸脉微浮，是邪去表未远，已离其表也。胸中痞硬，气上冲喉不得息，是　
邪入里未深而在胸中，必胸中素有寒饮之所致也。寒饮在胸，不在肌腠，解肌之法，无　
可用也。痞硬在胸，而不在心下，攻里之法，亦无所施。惟有高者越之一法，使胸中寒饮　
一涌而出，故宜吐之以瓜蒂散也。　
【集注】程应旄曰∶痞硬一证，因吐下者为虚，不因吐下者为实。实邪痰饮填塞心胸，　
中、下二焦为之阻绝，自不得不从上焦为出路。所谓“在上者因而越之”是也。　
汪琥曰∶伤寒一病，吐法不可不讲，所以仲景以此条特出之太阳上编者，以吐不宜　
迟，与太阳汗证之法相等，当于二三日间，审其证而用此法也。　
沈明宗曰∶素有痰饮内积，稍涉风寒，引动其痰，即外如桂枝汤证，但无头痛项强，知　
非风邪中表矣。　
张锡驹曰∶气上冲咽喉不得息者，邪挟寒饮从太阳之气而上越也。　
x瓜蒂散方x　
瓜蒂（熬黄，一分）　赤小豆（一分）　
上二味，各别捣筛，为散已，合治之，取一钱匕，以香鼓一合，用热汤七合，煮作稀　
糜，去滓，取汁和散，温顿服之。不吐者，少少加服，得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与　
瓜蒂散。　
【方解】胸中者，清阳之府。诸邪入胸府，阻遏阳气，不得宣达，以致胸满痞硬，热气　
上冲，燥渴心烦，　欲吐。脉数促者，此热郁结也；胸满痞硬，气上冲咽喉不得息，手　
足寒冷，欲吐不能吐，脉迟紧者，此寒郁结也。凡胸中寒热与气与饮郁结为病，谅非汗　
下之法所能治，必得酸苦涌泄之品，因而越之，上焦得通，阳气得复，痞硬可消，胸中　
可和也。瓜蒂极苦，赤豆味酸，相须相益，能疏胸中实邪，为吐剂中第一品也。而佐香豉　
汁合服者，藉谷气以保胃气也。服之不吐，少少加服，得快吐即止者，恐伤胸中元气也。此　
方奏功之捷，胜于汗下，所谓汗、吐、下三大法也。今人不知仲景、子和之精义，置之　
不用，可胜惜哉！然诸亡血虚家，胸中气液已亏，不可轻与，特为申禁。　
病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸　
者，以下之太早故也。　
【注】此总释结胸与痞硬之因也。中风阳邪，故曰病发于阳也。不汗而反下之，热邪　
乘虚陷入，因作结胸。伤寒阴邪，故曰病发于阴也。不汗而反下之，热邪乘虚陷入，因　
作痞硬。所以成结胸与痞硬者，以表未解而下之太早故也。病发于阴，不言热入者，省　
文耳。然病发于阳而误下者，未尝无痞硬；病发于阴而误下之，亦时成结胸。良由人之气　
体不同，或从实化，或从虚化也。　
【集注】张兼善曰∶风邪入里则结胸，寒邪入里则为痞。然此皆太阳病之所由来，非别阴证阳证也。　
太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微　
盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，　
短气躁烦，心中懊　，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头　
汗出，余处无汗，跻颈而还，小便不利，身必发黄。　
【按】“数则为虚”句，疑是衍文。　
【注】太阳病，脉浮而动数，浮则为风邪脉也，数则为热邪脉也，动则为诸痛脉也。头　
痛发热，太阳证也。热蒸于阳，阳虚则自汗出，热蒸于阴，阴虚则盗汗出，阴虚当恶热，　
今反恶寒，故知此非阴虚之盗汗，乃表未解之盗汗，微微而出也。表未解当解表，医反　
下之，遂使动数之热脉变为寒迟。盖动数乃表邪欲传，因下而逆于膈中，故不传而脉亦　
变也。表客阳邪，乘胃空虚，陷入胸膈而拒痛，短气不能布息，烦躁，心中懊　，心下　
因硬，径从实化而为结胸矣。法当以大陷胸汤主之。若不从实化，不成结胸，但头汗出　
至颈，余处无汗，则热不得越也。小便不利，则湿不得泻也，热湿合化，故身必发黄也。　
【集注】成无己曰∶动数变迟，而浮脉独不变者，以邪结胸中，上焦阳分，脉不得而沉也。　
朱震亨曰∶太阳病、表未解而攻里，里已虚矣。虽见浮而动数之阳脉，一经误下，则　
必变为迟阴之脉矣。胃中空虚，短气躁烦，虚之甚矣。借曰∶阳气内陷，心中因硬而可迅　
攻之乎？大陷胸之力，不缓于承气，下而又下，宁不畏其重虚耶？即阳病实邪下后，若　
胃中空虚，客气动膈，心中懊　者，亦以栀子豉汤吐胸中之邪可也。况太阳误下后，明有虚证乎！　
按∶震亨所论治，以栀子豉汤吐之，亦是未成结胸，从胸虚有热而化者宜也。若从　
胸虚有寒而化者，不论已成未成结胸，则又当从《活人书》温补法矣，不可混施也。　
方有执曰∶太阳之脉本浮，动数者亦传也。太阳本自汗，而言微盗汗，本恶寒，而　
言反恶寒者，稽久而然也。膈，心胸之间也。　
拒，格拒也。言膈气与邪气相格拒而为痛也。客气，邪气也。短气，促气不能布息也。懊　
，心为邪乱而不宁也。阳气，客气之别名也，以本外邪，故曰客气。以邪本风，故曰　
阳气。以里虚因而陷入，故曰内陷。自“若不结胸”句至末，以变之轻者而言也。　
x大陷胸汤方x　
大黄（去皮，六两）　芒硝（一升）　甘遂（另碾，一钱）　
上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，纳芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服　
一升，得快利，止后服。　
【集解】方有执曰∶上焦有高邪，必陷下以平之，故曰陷胸汤。平邪荡寇，将军之职　
也，以大黄为君；咸能软坚，以芒硝为臣；彻上彻下，破结逐水，以甘遂为佐；惟大实者，　
乃为合法。如挟虚或脉浮，不可轻试。　
太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所，小有潮热，从　
心下至少腹，硬满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。　
【注】此承上条互发其义，以详其证治也。太阳病，重发汗而复下之，津液伤矣。不大　
便五六日，胃腑燥矣。舌上燥渴，胃中干也。日晡潮热，胃热盛也。从心下至少腹，硬满　
而痛不可近者，谓胸腹之中上、下俱硬结实大痛，手不可近，故以大陷胸汤主之无疑也。　
【集注】《内台方议》曰∶“日晡所”作“日晡所发”。　
方有执曰∶此明结胸有阳明内实疑似之辨。晡，日加申时也。小有，微觉有也。盖　
不大便，燥渴，日晡潮热，从心下至少腹硬满而痛，皆似阳明内热。惟小有潮热，不似　
阳明大热之甚。所以阳明必以胃家实为主，而凡有一毫太阳证在，皆不得入阳明例者，亦以此也。　
程知曰∶太阳结胸兼阳明内实，故用大陷胸汤，由胸胁以及肠胃，皆可荡涤无余。　
若但下肠胃结热，而遗胸上痰饮，则非法矣。　
吴人驹曰∶一腹之中，上、下邪气皆盛，证之全实者，其脉常沉伏，不可生疑畏，惟　
下之，而脉自渐出也。　
小结胸，病正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。　
【注】大结胸，邪重热深，病从心下至少腹，硬满痛不可近，脉沉实，故宜大陷胸汤，　
以攻其结，泻其热也。小结胸，邪浅热轻，病正在心下硬满，按之则痛，不按不痛，脉浮　
滑，故用小陷胸汤以开其结，涤其热也。　
【集注】程应旄曰∶按陷胸条曰∶“心下痛按之石硬”。又曰∶“心下满而硬痛”。此曰∶　
“病正在心下”。则知结胸不拘在心下与胸上，只在痛不痛上分别，故痞证亦有心下硬者，但不痛耳。　
张锡驹曰∶汤有大小之别，证有轻重之殊。今人多以小陷胸汤治大结胸证，皆致不　
救，遂诿结胸为不可治之证。不知结胸之不可治，只一二节，余皆可治者，苟不体认经　
旨，必致临时推诿，误人性命也。　
魏荔彤曰∶小结胸无实热之邪，但