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638-订正仲景全书伤寒论注-第5部分

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【注】太阳病,表未解而下之,胸实邪陷,则为胸满,气上冲咽喉不得息,瓜蒂散证也。 
胸虚邪陷,则为气上冲,桂枝汤证也。今下之后,邪陷胸中,胸满脉促,似乎胸实而无 
冲喉不得息之证,似乎胸虚又见胸满之证,故不用瓜蒂散以治实,亦不用桂枝汤以治虚,惟 
用桂枝之甘辛,以和太阳之表,去芍药之酸收,以避胸中之满。若汗出微恶寒,去芍药, 
方中加附子主之者,以防亡阳之变也。 
【按】上条脉促,喘而汗出不恶寒,下利不止,云属实热。此条脉促胸满,汗出微恶 
寒,不喘不下利,反属虚寒者何也?上条是里热蒸越之汗,故汗出不恶寒,阳实也,喘 
而下利,皆为热也。此条乃表阳不固之汗,故汗出微恶寒,阳虚也,即不喘利亦为寒也。要 
知仲景立法,每在极微处设辨,恐人微处易忽也。今以微恶寒发其义,却不在汗出上辨 
寒热,而在汗出恶寒、不恶寒上辨寒热;不在脉促上辨寒热,而在脉促之有力、无力辨 
寒热。于此又可知不惟在胸满上辨虚实,而当在胸满之时满、时不满、常常满而不减上辨虚实矣。 
【集注】喻昌曰∶此条之微恶寒,合上条观之,则脉促、胸满、喘而汗出之内,原伏 
有虚阳欲脱之机。故仲景于此条,特以“微恶寒”三字发其义。可见阳虚则恶寒矣;又 
可见汗不出之恶寒,即非阳虚矣。 
程应旄曰∶有阳盛而见促脉,亦有阳虚而见促脉者,当辨之于有力无力,仍须辨之于外证也。 
沈明宗曰∶误下扰乱阴阳之气则脉促,邪入胸膈几成结胸,但结满而未痛耳!故以桂 
枝汤单提胸膈之邪,使从表解。去芍药者,恶其酸收,引邪内入故也。若脉促胸满而微恶 
寒,乃虚而 ,阳气欲脱,又非阳实之比,所以加附子固护真阳也。然伤风下后之恶寒, 
与未下之恶寒,迥然用别。而汗后之恶寒,与未汗之恶寒亦殊。 
x桂枝去芍药汤方x 
于桂枝汤内去芍药,余根据前法。 
x桂枝去芍药加附子汤方x 
于桂枝汤方内去芍药,加附子一枚,炮去皮,破八片,余根据前法。 
太阳病下之,微喘者,表未解故也,桂枝加浓朴杏子汤主之。喘家作,桂枝汤加浓朴杏子佳。 
【注】太阳病当汗,而反下之,下利脉促,喘而汗出不恶寒者,乃邪陷于里,热在阳明, 
葛根黄芩黄连汤证也。今太阳病当汗而反下之,不下利而微喘,是邪陷于胸,未入于胃, 
表仍未解也。故仍用桂枝汤以解肌表,加浓朴、杏子以降逆定喘也。喘家,谓素有喘病 
之人。遇中风而喘者,桂枝汤皆宜用之,加浓朴杏子为佳也。 
【集注】方有执曰∶喘者,气逆于上,故呼吸不顺而声息不利也。微者,声息缓,不 
似大喘之气急也。以表尚在,不解其表,则喘不可定,故用桂枝解表,加浓朴利气,杏 
仁下气,所以为定喘之要药。 
喻昌曰∶此风邪误下作喘,治法之大要。其寒邪误下作喘,当用麻黄、杏仁、石膏、甘 
草,即此可推。又曰∶微喘表未解,则是表邪因误下上逆,与虚证不同。 
程应旄曰∶喘之一证,有表有里,不可不辨。下后汗出而喘,其喘必盛,属里热壅 
逆火炎故也。下后微喘,汗必不大出,属表邪闭遏气逆故也;仍用桂枝汤解表,内加朴、杏以下逆气。 
魏荔彤曰∶凡病患素有喘证,每感外邪,势必作喘,故谓之喘家。 
x桂枝加浓朴杏仁汤方x 
于桂枝汤方内,加浓朴二两,杏仁五十个,余根据桂枝汤方。 
【按】戴原礼曰∶太阳病有喘咳,无汗喘者,宜麻杏石甘汤;有汗喘者,宜桂枝加浓 
朴杏仁汤;无汗咳者,宜小青龙汤。少阳病无喘有咳,咳者,宜小柴胡汤加五味干姜。阳 
明病无咳有喘,内实喘者,宜大承气汤;下利者,宜葛根黄芩黄连汤。三阴惟少阴有喘 
咳,喘者宜四逆汤加五味、干姜;咳者阴邪下利,宜真武汤加五味、干姜;阳邪下利,宜 
猪苓汤。然喘皆危候也。 
太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法。若不上冲者,不可与之。 
【注】太阳病,表未解而下之,里实者,邪陷则为结胸,大陷胸汤证也;里虚者,邪 
陷则为下利,桂枝人参汤证也。胸实者,邪陷则为胸中痞硬,气上冲咽喉不得息,瓜蒂 
散证也。今胸虚邪陷于胸,故但为气上冲,是表尚未罢,然无壅满不得息痞硬之证,故不 
可吐下,仍当解表,可与桂枝汤,如法汗之。使陷胸之邪,不受外束,胸中之气,得以四 
达,自不致内壅而上冲矣。若不上冲者不可与也。 
【集注】方有执曰∶气上冲者,阳主气而上升,风属阳邪,下后入里乘虚而上冲也。若 
不上冲,则非阳邪可知,故不可与。 
病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞硬,气上冲咽喉不得息者,此为 
胸有寒也,当吐之,宜瓜蒂散。 
【注】病如桂枝证,乃头项强痛,发热汗出,恶风脉浮缓也。今头不痛,项不强,是 
桂枝证不悉具也。寸脉微浮,是邪去表未远,已离其表也。胸中痞硬,气上冲喉不得息,是 
邪入里未深而在胸中,必胸中素有寒饮之所致也。寒饮在胸,不在肌腠,解肌之法,无 
可用也。痞硬在胸,而不在心下,攻里之法,亦无所施。惟有高者越之一法,使胸中寒饮 
一涌而出,故宜吐之以瓜蒂散也。 
【集注】程应旄曰∶痞硬一证,因吐下者为虚,不因吐下者为实。实邪痰饮填塞心胸, 
中、下二焦为之阻绝,自不得不从上焦为出路。所谓“在上者因而越之”是也。 
汪琥曰∶伤寒一病,吐法不可不讲,所以仲景以此条特出之太阳上编者,以吐不宜 
迟,与太阳汗证之法相等,当于二三日间,审其证而用此法也。 
沈明宗曰∶素有痰饮内积,稍涉风寒,引动其痰,即外如桂枝汤证,但无头痛项强,知 
非风邪中表矣。 
张锡驹曰∶气上冲咽喉不得息者,邪挟寒饮从太阳之气而上越也。 
x瓜蒂散方x 
瓜蒂(熬黄,一分) 赤小豆(一分) 
上二味,各别捣筛,为散已,合治之,取一钱匕,以香鼓一合,用热汤七合,煮作稀 
糜,去滓,取汁和散,温顿服之。不吐者,少少加服,得快吐乃止。诸亡血虚家,不可与 
瓜蒂散。 
【方解】胸中者,清阳之府。诸邪入胸府,阻遏阳气,不得宣达,以致胸满痞硬,热气 
上冲,燥渴心烦, 欲吐。脉数促者,此热郁结也;胸满痞硬,气上冲咽喉不得息,手 
足寒冷,欲吐不能吐,脉迟紧者,此寒郁结也。凡胸中寒热与气与饮郁结为病,谅非汗 
下之法所能治,必得酸苦涌泄之品,因而越之,上焦得通,阳气得复,痞硬可消,胸中 
可和也。瓜蒂极苦,赤豆味酸,相须相益,能疏胸中实邪,为吐剂中第一品也。而佐香豉 
汁合服者,藉谷气以保胃气也。服之不吐,少少加服,得快吐即止者,恐伤胸中元气也。此 
方奏功之捷,胜于汗下,所谓汗、吐、下三大法也。今人不知仲景、子和之精义,置之 
不用,可胜惜哉!然诸亡血虚家,胸中气液已亏,不可轻与,特为申禁。 
病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也。所以成结胸 
者,以下之太早故也。 
【注】此总释结胸与痞硬之因也。中风阳邪,故曰病发于阳也。不汗而反下之,热邪 
乘虚陷入,因作结胸。伤寒阴邪,故曰病发于阴也。不汗而反下之,热邪乘虚陷入,因 
作痞硬。所以成结胸与痞硬者,以表未解而下之太早故也。病发于阴,不言热入者,省 
文耳。然病发于阳而误下者,未尝无痞硬;病发于阴而误下之,亦时成结胸。良由人之气 
体不同,或从实化,或从虚化也。 
【集注】张兼善曰∶风邪入里则结胸,寒邪入里则为痞。然此皆太阳病之所由来,非别阴证阳证也。 
太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚,头痛发热,微 
盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈, 
短气躁烦,心中懊 ,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。若不结胸,但头 
汗出,余处无汗,跻颈而还,小便不利,身必发黄。 
【按】“数则为虚”句,疑是衍文。 
【注】太阳病,脉浮而动数,浮则为风邪脉也,数则为热邪脉也,动则为诸痛脉也。头 
痛发热,太阳证也。热蒸于阳,阳虚则自汗出,热蒸于阴,阴虚则盗汗出,阴虚当恶热, 
今反恶寒,故知此非阴虚之盗汗,乃表未解之盗汗,微微而出也。表未解当解表,医反 
下之,遂使动数之热脉变为寒迟。盖动数乃表邪欲传,因下而逆于膈中,故不传而脉亦 
变也。表客阳邪,乘胃空虚,陷入胸膈而拒痛,短气不能布息,烦躁,心中懊 ,心下 
因硬,径从实化而为结胸矣。法当以大陷胸汤主之。若不从实化,不成结胸,但头汗出 
至颈,余处无汗,则热不得越也。小便不利,则湿不得泻也,热湿合化,故身必发黄也。 
【集注】成无己曰∶动数变迟,而浮脉独不变者,以邪结胸中,上焦阳分,脉不得而沉也。 
朱震亨曰∶太阳病、表未解而攻里,里已虚矣。虽见浮而动数之阳脉,一经误下,则 
必变为迟阴之脉矣。胃中空虚,短气躁烦,虚之甚矣。借曰∶阳气内陷,心中因硬而可迅 
攻之乎?大陷胸之力,不缓于承气,下而又下,宁不畏其重虚耶?即阳病实邪下后,若 
胃中空虚,客气动膈,心中懊 者,亦以栀子豉汤吐胸中之邪可也。况太阳误下后,明有虚证乎! 
按∶震亨所论治,以栀子豉汤吐之,亦是未成结胸,从胸虚有热而化者宜也。若从 
胸虚有寒而化者,不论已成未成结胸,则又当从《活人书》温补法矣,不可混施也。 
方有执曰∶太阳之脉本浮,动数者亦传也。太阳本自汗,而言微盗汗,本恶寒,而 
言反恶寒者,稽久而然也。膈,心胸之间也。 
拒,格拒也。言膈气与邪气相格拒而为痛也。客气,邪气也。短气,促气不能布息也。懊 
,心为邪乱而不宁也。阳气,客气之别名也,以本外邪,故曰客气。以邪本风,故曰 
阳气。以里虚因而陷入,故曰内陷。自“若不结胸”句至末,以变之轻者而言也。 
x大陷胸汤方x 
大黄(去皮,六两) 芒硝(一升) 甘遂(另碾,一钱) 
上三味,以水六升,先煮大黄,取二升,去滓,纳芒硝,煮一两沸,内甘遂末,温服 
一升,得快利,止后服。 
【集解】方有执曰∶上焦有高邪,必陷下以平之,故曰陷胸汤。平邪荡寇,将军之职 
也,以大黄为君;咸能软坚,以芒硝为臣;彻上彻下,破结逐水,以甘遂为佐;惟大实者, 
乃为合法。如挟虚或脉浮,不可轻试。 
太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所,小有潮热,从 
心下至少腹,硬满而痛,不可近者,大陷胸汤主之。 
【注】此承上条互发其义,以详其证治也。太阳病,重发汗而复下之,津液伤矣。不大 
便五六日,胃腑燥矣。舌上燥渴,胃中干也。日晡潮热,胃热盛也。从心下至少腹,硬满 
而痛不可近者,谓胸腹之中上、下俱硬结实大痛,手不可近,故以大陷胸汤主之无疑也。 
【集注】《内台方议》曰∶“日晡所”作“日晡所发”。 
方有执曰∶此明结胸有阳明内实疑似之辨。晡,日加申时也。小有,微觉有也。盖 
不大便,燥渴,日晡潮热,从心下至少腹硬满而痛,皆似阳明内热。惟小有潮热,不似 
阳明大热之甚。所以阳明必以胃家实为主,而凡有一毫太阳证在,皆不得入阳明例者,亦以此也。 
程知曰∶太阳结胸兼阳明内实,故用大陷胸汤,由胸胁以及肠胃,皆可荡涤无余。 
若但下肠胃结热,而遗胸上痰饮,则非法矣。 
吴人驹曰∶一腹之中,上、下邪气皆盛,证之全实者,其脉常沉伏,不可生疑畏,惟 
下之,而脉自渐出也。 
小结胸,病正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。 
【注】大结胸,邪重热深,病从心下至少腹,硬满痛不可近,脉沉实,故宜大陷胸汤, 
以攻其结,泻其热也。小结胸,邪浅热轻,病正在心下硬满,按之则痛,不按不痛,脉浮 
滑,故用小陷胸汤以开其结,涤其热也。 
【集注】程应旄曰∶按陷胸条曰∶“心下痛按之石硬”。又曰∶“心下满而硬痛”。此曰∶ 
“病正在心下”。则知结胸不拘在心下与胸上,只在痛不痛上分别,故痞证亦有心下硬者,但不痛耳。 
张锡驹曰∶汤有大小之别,证有轻重之殊。今人多以小陷胸汤治大结胸证,皆致不 
救,遂诿结胸为不可治之证。不知结胸之不可治,只一二节,余皆可治者,苟不体认经 
旨,必致临时推诿,误人性命也。 
魏荔彤曰∶小结胸无实热之邪,但
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