断学-第52部分

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擾，蒙椋�清福В�故猝然昏倒，四肢不舉，口眼喎斜，舌強不語，屬類中風證。《證治要訣》謂〃中風之證，……或痰涎壅盛，咽喉作聲〃。而痰蒙清福Ш碇刑跌Q，多因痰濁上擾，阻塞臁�福В�心神被蒙，故突然昏倒，不省人事，口吐涎沫，四肢抽搐等，屬癇證。臨床鑒別要點為：痰火化風喉中痰鳴，平素常感頭昏頭痛，耳鳴目眩，或急躁易怒，心煩多夢。偶因惱怒或飲酒引動痰火化風，猝然發病昏仆，待清醒後，每每有半身不遂，口眼喎斜，舌強語蹇等後遺症。治宜醒神、開福В�化痰清火，平肝熄風。方用至寶丹合滌痰湯、羚羊角散加減。而痰蒙清福Ш碇刑跌Q，則多因肝氣失眨�，陽升風動，樱�及積痰，上蒙清福�所致。風痰聚散無常，故不定時或無誘因的反復發作，發作前先感頭昏，胸悶，心煩，乏力，繼則突然昏倒，雙目上視，牙關緊椋В�喉中痰鳴，口吐涎沫，肢體抽搐，待其氣反則蘇醒，飲食起居一如常人。治宜化痰定癇，方用定癇丸，礞石浪痰丸加減。
　　　脾腎兩虛喉間痰鳴：痰源於腎，動於脾，多因脾虛氣弱，健呤�司，腎氣不足，氣化無能，水邪上泛，聚濕為痰。故本證之痰涎上壅阻肺而致喘息痰鳴，必兼口淡無味，食少便溏，身倦乏力等脾氣不足及動則氣喘，腰膝痠軟，畏寒肢冷，茫�弱尺微等腎氣不足之候。治宜補脾益腎，理肺化痰，方用金水六君煎加減。
　　　喉中痰鳴一症，可見於多種疾病，有虛實寒熱之分。必須據證審因，辯證施治。同時也常為病危的表現之一，《景岳全書．雜證謨》謂〃若雜證勢已至劇，而喉中痰聲漉漉，隨忌漸甚者，此垂危之候〃。
　　　．
　　　＇文獻別錄＇
　　　《醫學從眾錄．真中風症》〃如陰臟之人，素多內寒，而風邪中之，則風水相遭，……痰聲漉漉如水沸之勢〃。
　　　172咳痰
　　　＇概念＇
　　　咳痰係指痰液由咳嗽而吐出，即來自肺、肺系（氣管）的痰液，由於咳嗽經喉、口而排出。痰字古與澹（淡）同，即〃水搖貌〃（《說文》）。故體內一切停水證（如停於腸間、胸、茫�、四肢）均稱痰或痰飲，亦即水、水飲之意。而由肺、肺系所產生的痰液，古稱〃涎〃、〃沫〃、〃唾〃、〃濁〃（《金匱要略》）。大體上清稀一點的可稱涎或沫，粘稠一些的可稱唾或濁。這些涎沫、唾濁同樣是由於水濕不化，而成為痰液停聚於肺所造成的。後世即將涎沫、唾濁稱為痰或痰飲，清稀的稱為飲，黏稠的則稱為痰（《醫宗金鑒》）。所以痰有廣義、狹義之分，廣義的痰即水，痰飲即水飲；狹羲之痰乃是肺、肺系的產物，稠者稱為痰，稀者稱為飲。本條所述僅限於由咳嗽而排出的狹義之痰，或痰飲。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　肺熱咳痰：咳出之痰色黃、黏稠，有塊，或痰中帶血。證見發熱咳嗽，胸痛喘促或鼻翼煽動，面紅目赤，咽喉紅模�疼痛，口渴唇燥，尿短赤，大便燥結，舌紅、苔黃，茫�滑數或數而有力。
　　　肺寒咳痰：咳出之痰色白清稀，患者形寒肢冷，惡寒重而發熱輕，咳嗽胸痛，喘促，面色青白，亦可見面后黧黑，咳逆倚息，短氣不得臥，舌淡白或紫暗，苔白滑，茫�沉弦或緊。
　　　風邪犯肺咳痰：痰液清稀多泡沫，伴見發熱惡寒，咳嗽，鼻塞流涕，咽乾癢，頭身痛，舌邊尖紅、苔薄白，茫�浮緊或浮數。
　　　陰虛肺燥咳痰：痰少黏稠難以咳出，咳痰帶血或咳血。燥邪所致者，兼見發熱或惡風寒，胸痛，唇焦，鼻燥，咽乾，口渴；如為陰虛所致，則見手足心熱，虛煩不寐，潮熱盜汗，兩顴紅赤，舌鮮紅少苔或苔黃而燥，茫�浮數或沉細數。
　　　濕邪犯肺咳痰：咳痰量多，白滑易咳出，四肢困重無力，眩暈，嗜臥，面虛浮，脘悶迹�呆，便溏，口甜黏，多見於咳嗽日久，或老年病人，舌體胖大有齒痕、色晦暗、苔白膩、茫�滑緩。
　　　濕熱蘊肺咳痰：咳吐膿血痰或咳痰腥臭，高熱或潮熱，胸悶疼痛，轉側不利，甚則喘不能臥，有汗，口乾咽燥而不渴，煩躁，舌紅苔黃膩，茫�滑數或數而有力。
　　　鑒別分析
　　　風邪犯肺、肺熱、肺寒咳痰：風邪犯肺多為外感風邪，可為風熱或風寒襲肺，肺為嬌臟，一旦受風邪（風寒或風熱）侵襲，則導致肺氣失宣，水液【水＋豬】留而為痰濁，引起咳痰；肺熱是因外感溫熱之邪，或由於過食油膩肥甘，積痰蒸熱所致；肺寒咳痰每由形寒飲冷，寒飲內停或素體陽虛陰盛，寒邪內伏於肺，復感風寒而發。三者臨床特點各異，首先痰之性狀不同：風邪犯肺為泡沫樣痰；肺熱咳痰則為黃色黏稠之痰；肺寒咳痰則為白色清稀之痰。風邪犯肺屬表證，可見咳嗽，鼻塞流涕，咽癢，兼頭痡，發熱惡寒為症；若風寒犯肺，惡寒重，發熱輕，無汗；若風熱犯肺則發熱重，惡寒輕，咽喉紅模�疼痛，惡風，有汗，舌苔薄白或薄黃，茫�浮緊或浮數。肺熱咳痰主要兼見火熱之象，如發熱口渴，面紅目赤，尿黃便乾，舌紅苔黃，茫龜怠７魏�咳痰主要兼有寒象，如形寒肢冷，面白目清，舌淡白，茫�沉弦等。
　　　風熱犯肺，治以桑菊飲為主方：風寒犯肺，可用金沸草散加減；肺熱咳痰，宜麻杏石甘湯合瀉白散加減；肺寒咳痰，當用杏蘇散或華蓋散加減。
　　　陰虛肺燥咳痰與濕邪犯肺陔痰：陰虛肺燥咳痰之病因為外感或由內傷引起。外感溫熱之邪傷肺灼津，而致陰虛肺燥，或久咳耗傷肺陰，肺失清肅之職，肺氣上逆故咳出燥痰（稠不易咳出，或帶血）；濕邪犯肺之咳痰，多由脾虛引起，〃脾為生痰之源，肺為貯痰之器〃，脾虛不撸�水濕聚而為痰，痰濁上漬於肺而致咳痰。二者臨床表現：前者痰少黏稠而難於咳出，有時咳血或咳痰帶血；後者痰量多、白滑易於咳出，極少見咳血。前者每兼陰虛之症狀（顴紅、咽乾、尿黃便乾、潮熱盜汗、舌紅少苔、茫�細數等）；而後者可表現為脾虛（迹�呆、便溏、無力）及濕盛（肢困、脘悶、舌胖大、苔白膩等）之證。治療前者予清燥救肺湯、養陰清肺湯或百合固金湯加減；後者則可用二陳湯合三子養親湯加減。
　　　濕熱蘊肺咳痰與肺熱咳痰：二者病因不同，前者可由外感濕熱之邪或痰熱素盛，或恣食酒酪，恣啖辛辣，濕熱蘊結上蒸於肺；而後者多為外感熱邪引起。臨床特點是：濕熱所致者，吐大量膿痰或膿血痰；而熱邪所致者，則吐黃痰，或黏稠有塊。前者有濕熱之象，如脘腹脹悶，迹�呆，苔膩等；而後者常見高熱，面紅，目赤，尿黃便乾。前者舌紅、苔黃膩是其主要特點；而後者則為舌紅或剑�、苔黃而燥。治療前者可用銀翹散加黃芩、黃連等；後者力藥同前。
　　　總之，咳痰之鑒別主要在於痰之性狀，以及兼見症狀之不同。如寒、熱、風、濕、燥、濕熱之象等。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《素問．評熱病論》：〃帝曰：勞風為病何如？岐伯曰：勞風法在肺下，其為病也，使人強上冥視，唾出若涕，惡風而振寒此為勞風之病。帝曰：治之奈何？岐伯曰：以救俯仰。巨陽引精者三日，中年者五日，不精者七日，咳出青黃涕，其狀如膿，大如彈丸，從口中若鼻中出，不出則傷肺，傷肺則死也〃。
　　　《症因茫�治．外感痰證》：〃風痰之因，外慼風邪，襲人肌表，束其內鬱之火，不得發泄，外邪傳裏，內外熏蒸，則風痰之症作矣。風痰之茫�，浮滑者多，浮數風熱，浮緊風寒。若見沉滑風邪內結，洪大易治，沉細難痊〃。〃濕痰之因，或坐臥卑濕，或衝風冒雨，則濕氣襲人，內與身中之水液，交凝積聚。臁畼兴�云，風雨襲陰之虛，病起於上而成積，清濕襲陰之虛，病生於下而生聚，此即濕痰之因也。濕痰之茫�，茫�多浮大，浮緩兼風，浮澀主濕，浮滑濕痰，沉滑頑結〃。〃燥痰之因，或亢陽行役，時逢火令，燥熱之氣，干於肺家，為喘為咳，傷於腸胃，為痰為嗽，此外感燥痰作矣。燥痰之茫�，茫�必洪數，浮數傷表，沉數傷裏，左茫�洪數，燥傷肝膽，右茫�洪數，燥傷肺胃〃。
　　　《症因茫�治．內傷痰症》：〃燥痰之因，五志之火，時動於中，或色欲過度，真水涸竭，或膏梁積熱，腸胃煎熬，熏蒸於肺，鍛煉為痰，則燥痰之症作矣。燥痰之茫�，右寸數大，肺家有熱，右關沉數，腸胃有熱，左關茫龜担�木火之邪，兩尺沉數，腎水燥竭〃，〃濕痰之因，中氣不足，胃陽不能消化，脾陽不能敷布，則水榖停留，為痰為飲，而濕痰之症成矣。濕痰之茫�，多見沉滑，滑實頑痰，滑軟虛滯，滑而不數，脾濕成痰，滑而帶數，濕熱所致。〃
　　　173咳嗽
　　　＇概念＇
　　　咳嗽或稱咳，《素問．咳論》專門論述咳嗽，並且提出有〃五臟六腑皆令人咳，非獨肺也〃的說法。或稱咳嗽，則往往與上氣並稱，如《素問．五臟生成篇》稱〃咳嗽上氣〃，《金匱要略》一書中，有時〃咳嗽上氣〃連稱，有時〃痰飲咳嗽〃連稱。《金匱要略》、《漢代武威醫簡》又稱〃咳逆〃、〃咳逆上氣〃。可見漢代之前咳、咳嗽、咳逆同羲，並且咳嗽與上氣（喘）、痰飲二者關係尤為密切，故往往連稱。《諸病源候論》將咳嗽、上氣、痰飲三者明確區分開來，各立專節論述，其中〃咳嗽病諸侯．凡十五論〃指出〃咳嗽者，肺感於寒，微者則成咳嗽也。〃若感於溫熱之邪者，另立〃時氣咳嗽候〃、〃溫病咳嗽候〃討論。若為內傷所致者，則有〃虛勞咳嗽候〃。《素問病機氣宜保命集》謂：〃咳謂無痰而有聲，肺氣傷而不清也。嗽是無聲而有痰，脾濕動而為痰也。咳嗽謂有痰而有聲，蓋因傷於肺氣，動於脾濕，咳而為嗽也。〃臨床咳、嗽、咳嗽三者實無區分之必要，可統稱之為咳嗽。咳嗽為肺部痰患的臨床表現，若痰飲咳嗽則多為肺脾二臟病證，若咳嗽上氣則多為肺腎二臟病證（上氣與痰飲可參見氣喘、咳痰倏的論述）。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　風寒束表咳嗽：症見咳嗽，鼻塞流清涕，喉癢聲重，痰稀色自，頭痛發熱，惡寒或惡風，骨節痠痛，舌苔薄白，茫�浮緊或浮緩。
　　　風熱襲肺咳嗽：症見咳嗽不爽，痰黃或黃白而稠。口乾，咽痛，頭痛，鼻塞，身熱惡風有汗，或微惡風寒，舌苔薄黃，茫�浮數。
　　　燥邪傷肺咳嗽：症見咳嗽，痰少黏稠難出，或痰中帶血絲，或乾咳無痰，咳甚則胸痛，鼻燥咽乾，或咽喉癢痛，形寒身熱，舌尖紅、苔黃，茫�浮數或細數。
　　　暑濕咳嗽：症見咳嗽，痰多而稠。胸悶、身熱，汗多不解，頭脹，口渴不多飲，心煩面赤，溲短而黃，舌苔薄黃伲�紅，茫�濡數。若暑多於濕，則咳聲清高，身熱面赤，心煩。舌紅、茫龜怠�
　　　肺熱咳嗽：症見咳而氣喘，痰黃稠，甚或痰中帶血、口鼻氣熱，口苦咽乾，或覺咽痛，或胸痛胸悶，舌苔黃，茫�弦數。
　　　肺燥咳嗽：症見乾咳無痰，咳引胸痛，聲音嘶啞，鼻燥咽乾、舌伲�紅、苔薄而乾，茫�細略數。
　　　痰濕咳嗽：症見咳嗽，痰多色白，痰出即咳止，伴胸脘脹悶，飲食減少；或有惡心嘔吐，或見面模АＩ嗵Π啄仯�茫�濡滑。
　　　脾虛咳嗽：症見咳嗽，痰多色白易咳出，面白微模В�少氣體倦，怕冷，脘部悶脹，食欲不振，口淡。舌苔薄白，茫�細。
　　　肺氣虛咳嗽：症見咳嗽，氣短，痰清稀薄。面色【白＋光】光，動則汗出，易感外邪，舌伲�淡嫩、苔薄白，茫�虛無力。
　　　肺陰虛咳嗽：症見久咳不止，痰少而黏，或痰中帶血絲，形體消瘦，口燥咽乾，或咳聲嘶啞。若陰虛火旺者，可見潮熱，盜汗，少氣，胸部耄�痛。舌伲�紅少苔，茫�細數。
　　　腎陽虛咳嗽：症見咳嗽，痰清稀呈泡沫狀，咳甚則遺溺，氣短，勞累則加重。面白微模В�或肢體浮模АＬΠ踪｜淡，茫�沉細。
　　　肝火犯肺咳嗽：症見咳嗽氣逆，痰出不爽，或如梅核，或如敗絮難以咳出。咳時面紅並引及茫�痛。咽喉乾燥，煩躁易怒。舌邊尖紅、苔薄黃而乾，茫�弦數。
　　　鑒別分析
　　　風寒束表咳嗽與風熱襲肺咳嗽：二證皆由感受外邪所致，故均有表證可見。風寒咳嗽，因風寒之邪束表犯肺，肺氣失宣可見咳嗽；肺氣不利，津液失布故痰稀色白，鼻流清涕；風寒外束，腠理椋�塞，則見頭疼、發熱，惡風寒等。風熱襲肺咳嗽為風熱邪氣犯肺，肺失清肅，熱灼津液，故咳而不爽，痰稠而黃，並口渴，咽痛；風熱上擾清空，頭部氣血逆亂，則頭痛；正邪交爭，功能亢奮，故體溫升高而見發熱；邪氣襲表，衛外功能失常則惡風；風熱之邪主升發、疏泄，使腠理開泄而見汗出。此二證當以咳嗽的特點、痰的性狀，及所兼的表證不同，為其鑒別要點。風寒束表咳嗽治以疏風散寒、宣肺止咳，方選杏蘇散加減。風熱襲肺咳嗽治以疏風解熱、宣肺止咳，方選桑菊飲加減。風寒束表咳嗽有表邪未解，裏熱已熾，形成表有寒、裏有熱之寒包火證，而見咳嗽喘促、口乾苦、痰黃。甚者咳引胸痛，痰色暗紅，喘甚於咳者�