断学-第66部分

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　　　中焦寒濕腸鳴：腹中雷鳴，腹冷喜溫，形寒肢冷，嘔吐清水，大便稀薄夾有粘凍物，舌伲�淡黯，苔白膩而滑，茫�沉遲或沉弦。
　　　痰濕中阻腸鳴：腸鳴漉漉，心下逆滿，起則頭眩，乾嘔欲吐，口粘乏味，肢體沉重，舌伲�淡黯，苔膩，茫�弦滑或沉緩。
　　　肝脾不和腸鳴：腸鳴陣作，伴有腹痛，時而泄瀉但腹痛不減，胸茫�不舒，噯氣食少，舌伲�淡紅，苔薄白，茫�弦緩。
　　　腸胃濕熱腸鳴：腸鳴腹瀉，瀉下不爽，肛門灼熱，大便異臭，伴有口苦口粘，小便短赤，舌紅苔黃膩，茫�滑數。
　　　鑒別分析
　　　脾腎陽虛腸鳴與中氣不足腸鳴：兩者皆為虛證。前者病在脾腎，後者病在牌胃；前者為陽虛，有寒象；後者為氣虛，寒象不著。脾腎陽虛腸鳴乃由久病不癒，或房勞傷腎，或過用寒涼藥物，損傷陽氣，使脾腎陽氣日趨虧耗，陽氣失於溫煦，大腸傳導功能失眨�，遂見腸鳴。中氣不足腸鳴乃因勞力過度，或飲食不節，損傷脾胃之氣，脾虛呋�失職，故見腸鳴；同時尚有〃傷寒汗出解之後，胃中不和〃而致者，如《臁畼校�口間》篇曰：〃中氣不足，……腸為之苦鳴〃。兩者的辨證要點為：脾腎陽虛腸鳴伴四肢發涼，泄瀉每於黎明為甚，且有腰膝痠軟等症；中氣不足腸鳴伴少腹墜脹，並有少氣懶言、體倦無力等中氣虛弱之症，或兼見脫肛，或子宮下垂。脾腎陽虛腸鳴治宜溫補脾腎之陽，方選附子理中丸，中氣不足腸鳴治宜補益中氣，方選補中益氣湯。若傷寒汗後胃中不和，腸鳴下利者，常伴有心下痞滿、乾嘔食臭，治宜辛開苦降、甘溫益氣，方選生薑瀉心湯。
　　　中焦寒濕腸鳴與痰濕中阻腸鳴：兩者病變均在中焦，且都與脾虛濕聚有關，其成因均由飲食生冷或過食肥甘損傷脾氣而致。脾虛則濕聚，素體稟賦不足的多從寒化而成寒濕；素體濕盛的則聚而為痰成痰濕。臨床辨證要點一為寒，一為痰。寒濕者外則形寒肢冷，內則腹冷喜溫，上則嘔吐清水，下則大便稀薄，治宜健脾化濕溫中，方用智半湯；痰濕者腸鳴漉漉，瀝瀝有聲，心下逆滿，起則頭眩，並見乾嘔欲吐、苔膩茫�滑等，均與寒濕有別，治宜健脾化濕通陽，方用苓桂朮甘湯。
　　　肝脾不和腸鳴與脾胃濕熱腸鳴：兩者均與氣機不舒有關。肝脾不和腸鳴乃因七情所傷，肝失條達，脾失健撸�使大腸氣機失眨�所致。其特點為腸鳴必伴腹痛，痛甚則瀉，而瀉後痛不緩解，且腸鳴每隨情志波動而加劇，並伴有胸茫�不舒、噯氣迹�差、茫�弦緩等。脾胃濕熱腸鳴多見於長夏暑濕當令之時，暑濕傷及脾胃，濕熱內結，影響大腸氣機的傳導，故見腸鳴。其特點為腸鳴腹瀉，瀉下不爽，肛門灼熱，口苦口粘，其舌苔黃膩、茫�滑數。肝脾不和腸鳴治宜舒肝健牌和中，方選痛瀉要方；脾胃濕熱腸鳴治宜清熱理腸，方用葛根芩連湯。
　　　腸鳴為氣機不和病變之一，與脾、胃、肝、腎及大腸關係密切。蓋脾主呋�，胃主和降，肝主疏泄，腎主溫煦，大腸又為傳導之官，不但大腸功能失眨�可以引起腸鳴，脾胃升降失和，肝氣疏泄不眨�，腎氣虛寒不溫，均可致大腸氣機紊亂而發生腸鳴。腸胃虛弱的人，在外寒犯表，肺氣失肅的情況下，也可由肺下移至大腸而出現腸鳴。治療時由它臟而及大腸的，則它臟為本，大腸為標，依此立法遣藥。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《雜病源流犀燭．腸鳴源流》：〃腸鳴，大腸氣虛病也。惟大腸之氣先虛，故一切病俱湊之，而成是症。……其所以鳴者，一由中氣虛，若用破氣藥，雖或暫止，亦不癒，宜補中益氣湯加炮薑。一由臟寒有水，宜理中湯加肉桂、茯苓、車前。一由火欲上升，擊動其水，宜二陳湯加黃連、黃芩、山梔。一由泄瀉，宜升陽除濕，智半湯。一由下氣，暫止復響，宜益中湯。一由疾行，如囊裹水之聲，宜河間葶藶丸。其症雖不同，而其鳴或空或實，或上或下，或高或低，可按而知也〃。
（六）二陰症狀
　　　212．腹瀉
　　　＇概念＇
　　　腹瀉又稱為泄瀉，在古典醫籍中名目繁多，分類不一。《內經》多以泄瀉症情和大便性伲�分類而有飧瀉、洞瀉、溏瀉、水瀉、濡瀉等名稱。《難經》則從臟腑立論，又有胃瀉、大腸瀉，小腸瀉等名。後世諸家或從外感病因辨證分為濕、火、氣、痰、積等腹瀉；或從內傷分型，如脾虛腹瀉、腎虛腹瀉、肝脾不和腹瀉、食積腹瀉等。
　　　在《傷寒論》、《金匱要略》二書中，將腹瀉稱為〝利〃或〃下利'，腹瀉完榖不化者稱〃下利清榖〃。張仲景對痢疾也稱〃下利〃，或為了與腹瀉下利區分，有時稱〃下利膿血〃、〃熱利下重〃等等。腹瀉和痢疾不同，正如《類證治裁．泄瀉門》曰：〃瀉由水榖不分，病在中焦，痢以血脂傷敗，病在下焦，在中焦者分利脾胃之濕，在下焦者眨�理肝腎之傷〃。若便帶膿血，裏急後重，古稱滯下（痢疾）可參見裏急後重條。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　濕熱腹瀉：臨床多表現為起病較急，瀉下如注，瀉出黃色水樣便或帶粘液，腥臭，腹內腸鳴作痛，肛門灼熱疼痛。或伴有寒熱，口乾渴而不多飲，胸脘痞悶，小便赤澀，舌苔黃膩，茫�滑數。
　　　寒濕腹瀉：大便清稀，不甚穢臭，腹部疼痛，喜溫喜按，脘腹脹滿，米榖不化，不思飲食，肢體沉重困倦。或伴有寒熱頭痛，小便清白，苔白膩，茫�濡或緩。
　　　食積腹瀉：症見腹痛即瀉，瀉下痛減，少頃復又痛瀉，糞便稠粘或糞水雜下，穢臭難聞，胸脘脹悶，痞塞不舒，噯腐吞酸，腹滿厭食，舌苔垢膩，茫�多弦滑。
　　　肝氣犯脾腹瀉：瀉前胃部微脹痛，瀉下挾有未完全消化的食物，瀉後痛不減或有所加重。每遇精神刺激或情緒緊張而誘發，兩茫�脹悶或竄痛，同時有食欲不振、吞酸、噯氣、矢氣等症。舌伲�淡紅少苔，茫�弦。
　　　熱結旁流腹瀉：常見大便瀉下黃臭稀水或純青稀水，繞臍疼痛，腹部拒按或按之有形，胃脘滿悶，食欲不振，小便短赤，舌苔黃膩，茫�沉滑。
　　　脾虛腹瀉：大便時稀溏、時水瀉，每食生冷油膩或較難消化食物則腹瀉加重，甚則完榖不化，或如鴨糞，腹部耄�痛，喜熱喜按，食欲不振，食後作脹，面色萎黃，體倦神疲，舌伲�淡胖，苔白，茫�沉細。
　　　腎虛腹瀉：黎明之前，臍周作痛，腸鳴即瀉，瀉後痛減，大便稀薄，多混有不消化食物。腰腹部畏寒，四肢不溫，小便清長，或夜尿增多。舌伲�淡胖，多有齒痕，茫�沉細無力。
　　　鑒別分析
　　　濕熱腹瀉與寒濕腹瀉：二者同係濕邪為患，一是濕與熱結，一是寒與濕合。濕熱犯陽明者居多，寒濕入太陰者常見，所以濕熱瀉多因濕熱互阻胃腸，升降傳導失司，清濁交混而致瀉。其腹瀉特點是：瀉下如注，肛門灼熱，腹內鳴響作痛，腹痛即瀉，瀉後仍覺澀滯不爽，糞色黃褐而穢臭。內經所謂〃暴注下迫，皆屬於熱〃。又因濕為陰邪，其性粘膩，故見胸脘痞悶，疲困身重，不思飲食。治宜清熱化濕，葛根芩連湯加木通、滑石之居。脾為太陰濕土之臟，性喜溫而惡寒，喜燥而惡濕。脾為寒濕所困，升降消呤�其常度，飲食不化並走大腸而作瀉。其腹瀉之狀，腸鳴腹瀉，冀伲�清稀不甚穢臭，因寒邪內攻，故腹痛喜熱欲暖，寒濕困脾，致脘腹滿悶，濕從寒化，所以口淡，不渴，舌苔白膩。與濕熱瀉之口渴不多飲，或渴而不欲飲，舌苔黃膩者不同。治療應溫中散寒，方選變通理中湯芳香化濁，或予藿香正氣散加味。
　　　食積腹瀉和肝氣犯脾腹瀉：為實證腹瀉。其相同點是：都有腹痛作瀉，但一為宿食積滯，一為土虛木乘作瀉。食積腹瀉多由飲食不節，恣食油膩生冷，損傷脾胃致呋�失常，宿食停滯中焦而作瀉。其辨證要點是：脘腹（月加真）脹作痛，瀉後腹痛緩解，少頃復又痛瀉，瀉下稀糞，臭如敗卵，混有不消化之殘渣。食積胃腸，滯而不化，故多見脘腹脹滿，噯腐、吞酸、厭食，舌苔垢膩，肝氣犯脾腹瀉的特點是：肝氣橫逆，克伐脾土而致瀉，以氣滯為主，每由情緒緊張，精神刺激而誘發。《景岳全書．泄瀉》曰：。凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時挾食致傷脾胃，故但有所犯即隨樱�而發，此肝脾二臟之病也，以肝木克土，脾氣受傷而然。〃腹瀉特點：瀉前腸鳴，瀉後痛不減或有所加重，茫�肋脹痛或竄痛，同時有食欲不振，口酸，噯氣，矢氣等症。其治療，食積腹瀉以消食導滯，健脾和胃為主，保和丸加味；肝氣犯脾腹瀉者，以疏肝健脾為法，痛瀉要方化裁。
　　　熱結旁流腹瀉：熱結旁流是陽明腑實證的一種表現，熱邪與有形之燥屎內結。臨床多見於兩種情況：一由外感熱病而起，腸內有燥屎內結而又下利純稀之臭水；一由少陰病邪從熱化，腑氣壅滯而成，腹脹滿而利純清水。其特點是：多先有椋ЫY而續得下利，腹脹腹痛拒按，排便稀水而穢臭，有時帶乾結糞球，澀滯不爽，繞臍疼痛。治以泄熱通腑為主，大承氣湯加味。另有溫病毒火注入大腸者亦下利清水，應注意與本證區別。佘師愚《疫疹一得．疫病篇》云：〃毒火注入大腸，有下惡垢者，有利清水者，有傾腸直注者，有完榖不化者‥…‥考其證，身必大熱，氣必粗壯，小溲必短，唇必焦紫，大渴喜冷，腹痛不已，四肢時而厥逆，宜因其勢而清利之〃。此屬瘟疫毒火下注大腸，治當清熱解毒，方用清瘟敗毒飲加減。
　　　脾虛腹瀉與腎虛腹瀉：《景岳全書．泄瀉》：〃久瀉無火，多因脾腎之虛寒也〃脾虛腹瀉和腎虛腹瀉皆為虛寒性腹瀉，一為脾陽虛，一為腎火衰。其不同點在於：脾主呋�，升清氣而輸布精微。中陽素虛，或寒濕直中，脾陽呋�失司，清陽之氣不升，濁陰不降，津液糟粕並趨大腸而為瀉。《素問．藏氣法時論》：〃脾病者‥…‥虛則腹滿、腸鳴、飧泄、食不化〃。所以脾虛腹瀉臨床多見瀉下澄澈清冷，完榖不化，儼如鴨糞。脾虛者多寒，故腹痛、喜熱喜按，食生冷則腹瀉加重。腎虛腹瀉是由於腎陽不足，命門火衰，不能蒸化所致，其腹瀉特點是：黎明之前，臍周作痛，腸鳴即瀉，瀉後即安。大便稀薄，多見完穀，並伴有腰膝痠軟，小便清長，夜尿增多等腎陽虛症狀。《景岳全書．泄瀉》：〃今腎中陽氣不足則命門火衰，而陰寒獨盛，故予子丑五更之後，當陽氣未復，陰氣盛極之時，即令人洞泄不止也〃。脾虛腹瀉和腎虛腹瀉，既有區別又有密切聯繫，脾虛泄瀉日久，每見由脾及腎，致成脾腎陽虛。其治療，脾虛腹瀉以健脾利濕為主，方選參苓白朮散加味，久瀉氣虛下陷，脫肛不收者，補中益氣湯加收斂固澀之品。腎虛腹瀉治當溫腎健脾止瀉，九（氣）丹化裁。更有食畢即腸鳴腹急作瀉者，不食則無事，每食後必瀉（俗稱祿食瀉，又名漏食瀉），經年累月不癒，亦由脾腎交虛，真火不能熟腐水榖，故食下即瀉，治療宜從溫腎健脾入手，四神丸合理中丸化裁。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《醫宗必讀．泄瀉》：〃治法有九：一曰淡滲，使濕從小便而去……。一曰升提，……升柴羌葛之類，鼓舞胃氣，上騰則注下自止。又如地上淖澤，風之即乾。故風藥多燥，旦濕為土病，風為木病，木可勝土，風亦勝濕，所謂下者舉之是也。一曰清涼，熱淫所至，暴注下迫，苦寒諸劑，用滌燔蒸……。一曰疏利，痰凝氣滯，食積水停，皆令人瀉，隨證祛逐，勿使稽留……。一曰甘緩，瀉利不已，急而下趨，愈趨愈下，泄何由止？甘能緩中，善禁急速……。一曰酸收，瀉下有日，則氣散而不收，無能統攝，注泄何時而已？酸之一味，能助收肅之權……。一曰燥脾，土德無慚，水邪不濫，故瀉皆成於土濕，濕皆本於脾虛，偅龔＇得職，水榖善分，虛而不培，濕淫轉甚……。一曰溫腎，腎主二便，封藏之本，況雖屬水，真陽寓焉，少火生氣，火為土母，此火一衰，何以咝腥�焦，熟腐五榖乎？故積虛者必挾寒，脾虛者必補腎，經曰：寒者溫之是也。一曰固澀，注泄日久，幽門道滑，雖投溫補，未克湊功，須行澀劑，則變化不愆〃。
　　　《張聿青醫案》：〃腎泄又名晨泄，每至黎明，輒暴迫而注者是也。然肝病亦有至晨而泄者，以寅卯屬木，於旺時輒乘土位也。疑似之症，將何以辨之哉？蓋腎泄是命火衰微而無抑鬱之氣，故暴注而不痛，肝病而木旺克土，則木氣抑鬱，多痛而不暴，以此為辨，可以了然〃。
　　　213．上吐下瀉
　　　＇概念＇
　　　上吐下瀉是指嘔吐和腹瀉症狀同時發生或交替出現，與單純性嘔吐或腹瀉有所不同。
　　　此症在歷代文獻中稱為霍亂，意即這種疾病起於偅�卒，摚Щ袅脕y不安。霍亂之名首見於《內經》。《素問．六元正紀大論》：〃太陰所至為中滿，霍亂，吐下〃。又說：〃土鬱之發……故民病心腹脹�