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686-中医临证经验与方法-第42部分
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迦鹊犹瞪⒔帷４Ψ剑汗陷�40克，半夏10克，黄连6克，枳实10克。
服药1剂，诸证大减；继服4剂，诸证消失，愈。
某医云：慢性胃炎为什么用治胃病法而不效，而老师用小陷胸取效呢？答曰：此证从西医的诊断看是慢性肥厚性胃炎，其治疗的规律是有的，但是由于兼杂证甚多，故治疗起来就很复杂了。因此我们必须随时注意随证治之，只有这样才能提高疗效。又问：为什么小陷胸汤又加枳实？答曰：小陷胸汤加枳实方本为鞠通《温病条辨》方，其本用于“脉洪滑，面赤身热头晕，不恶寒，但恶热，舌上黄滑苔，渴欲冷饮，饮不解渴，得水则呕，按之胸下痛，小便短，大便闭者，阳明暑温，水结在胸也。”而余根据其黄连、瓜蒌清在里之热痰，半夏除水痰而养胃，加枳实者，取其苦辛通降，开幽门而引水下行也，故加枳实，实践证明其效确实优于单纯的小陷胸汤。
2。寒热夹杂，不审比例，以热作寒或以寒作热，杂药乱投，始终不愈
支××，男，成。
嘈杂泛酸1年多。医诊慢性胃炎。始以西药止酸剂有效，但一停药即复如初，后又请中医以瓦楞、螵蛸、浙贝之属治之，亦时有减，但一停药即复如初。再改请某医诊治，云为胃寒，服1剂烧心即减，然再服则口舌生疮，后云其为胃热，然服药口疮减而烧心嘈杂则甚。细审其除嘈杂泛酸之外，并见口苦而干，舌苔薄白，脉弦涩不调。综合脉证，思之：此乃寒热夹杂，寒多热少之证也。为拟苦辛通降，热多寒少之剂。处方：半夏10克，黄连10克，干姜10克，肉桂10克，党参10克，甘草6克，大枣7个。
服药1剂，嘈杂泛酸即减；继服10剂，诸证消失，愈。
何××，女，46岁。
一年来，嘈杂泛酸，口苦口干。医诊慢性胃炎。先用西药治疗症稍减，但稍一停药，证复如初。又改用中药乌贼骨、瓦楞子之属治之，亦与西药相差无几。其后又遍请中医治疗，有云寒者，有云热者，但诸药仍不见效果。细审其证，除泛酸烧心外，并见口干，脉滑。因予半夏泻心汤。处方：半夏10克，黄连10克，黄芩10克，干姜10克，党参10克，甘草6克，大枣7个。服药4剂，诸证大减，继服20剂，愈。患者云：此方之药前医所开方中俱有，然其不效者何也？答曰：本病系寒热夹杂，热多寒少之证，故用寒多热少之药相伍为用，至于你所用方不效者，恐未顾及寒热多少之比例也。
3．但知从病，不知从证，久治不效战××，男，45岁。5年前，发现胃脘疼痛，食欲不振。医诊慢性胃炎，胃窦部溃疡。住院治疗1年多稍有好转而出院。出院后仍然时痛时止。在2年前的一次劳动过程中，突然胃脘疼痛不止，胸闷气短。急住某院。诊为慢性胃炎、溃疡病、冠心病、心绞痛。住院后，不管应用什么西药均引起恶心呕吐，服用什么中药都感到心烦难于忍受。细审其证，胸脘俱痛，腹微烦满，胸满气短，头晕头痛，心烦失眠，时时叹气，面色呈忧郁状，舌苔薄白，脉弦细而涩。综合脉证，思之：此肝脾不和，血虚气滞之证也。治宜疏肝养血，健脾和胃。处方：柴胡10克，当归10克，白芍10克，白术10克，甘草10克，干姜3克，薄荷4克，丹参15克，砂仁10克，檀香10克。
服药2剂，胃脘疼痛消减七八，头晕头痛，胸满胸痛，心烦气短等证亦减，继服上药30剂，诸证竟然均失。
某医云：本病治此伤彼，治彼伤此，难治之病也。而先生既不治胃，又不治心，而两者皆愈者何也？答曰：中医古代本无胃炎、溃疡病、冠心病之病名，而其治疗皆愈者何也？辨证论治也。此病从证、脉来看实属肝郁、血虚、脾虚三者为病，且有寒热夹杂，故以调和肝脾，养血之品得愈。
4．但知寒热，不知经络，病在厥阴，反治阳明，其病不愈
要××，女，65岁。
头胃俱痛，频繁呕吐6个月。医诊慢性胃炎急性发作，神经血管性头痛。先用西药治疗1个多月不效，后又邀中医以小柴胡汤、半夏泻心汤、二陈汤加减治疗5个月左右，亦无明显改善。细审其证，除头痛、胃痛、呕吐外并见足冷如冰，烦躁不安，视物不清，舌苔白，脉弦紧。综合脉证，思之：此厥阴头痛吴茱萸汤证也。治以温肝和胃，降逆止吐。处方：吴茱萸10克，人参10克，生姜10克，大枣12个。
服药1剂，头痛、胃痛、呕吐竞基本消失，继服2剂，愈。
某医云：喻嘉言《医门法律》云：不明脏腑经络，开口动手便错，即在此耳。余久久不信经方能治病，今视之果然神效也。
5．不知阴阳，不审气血，不知夹杂，不别虚实，难于奏效
戈××，男，40岁。
胃脘胀痛，纳呆食减，日渐消瘦3年多。医诊慢性胃炎、胃窦部溃疡。先用西药治疗其效不显，后又配合健脾和胃、温中健脾、活血逐瘀等剂，其效不著。细审其证，胃脘满痛，烦热嘈杂，食欲不振，疲乏无力，头晕头痛，心烦失眠，口燥咽干，形体瘦削，体重35千克，面色皓白，舌质嫩红，舌苔薄白，脉弦紧而重按无力。综合脉证，思之：此气阴两虚为本，气滞血瘀，脾湿不化为标。治以补气养阴以培本，理气活血，健脾燥湿以治标。处方：党参30克，麦冬12克，生地30克，苍术15克，白术10克，青皮10克，陈皮10克，三棱10克，莪术10克，柴胡10克，薄荷3克，夜交藤30克？
服药6剂，胃脘胀痛，烧心嘈杂，心烦心悸．头晕失眠均减；继服上方26剂，诸证消失，体重增加。
消化性溃疡
1．谨察舌脉，辨证求因，知其病位，病始得治
郭××，男，成。
胃脘胀痛，食欲不振，疲乏无力，日渐消瘦3年多。医诊慢性胃炎、胃窦部溃疡。先以西药治疗1年多，效果不著，继又配合中药健脾温中亦未取得明显效果。细审其证，除胃脘满痛，烦热嘈杂，食欲不振，疲乏无力外，并见其头晕头痛，心烦失眠，口燥咽干，体瘦如柴（35千克），面色皓白，舌质红，舌苔自，脉弦大紧重按无力。综合脉证，思之：面色皓白者，气阴两虚也；久痛胀满者，气滞血瘀也；脉弦大紧者，气阴俱虚，肝木失达，寒湿不化也。治宜补气养阴以治其本，理气活血，健脾燥湿以治其标。处方：党参30克，麦冬12克，生地30克，苍术15克，白术10克，陈皮10克，三棱10克，莪术10克，柴胡10克，薄荷3克，夜交藤30克。
服药6剂，胃脘胀痛，烧心嘈杂，心烦心悸好转，继服24剂，诸证消失。
2．察其脉证，健脾温中，大补气血，病始得解
牛××，女，48岁。
胃脘疼痛8年。医诊溃疡病，慢性胃炎。发病开始，应用西药治疗有所改善，但半年之后不再继续有效，且日渐食欲不振，恶心呕吐，乃配合中药黄芪建中汤进行治疗，进药开始疼痛稍减，但不久疼痛又剧。又经某院检查治疗，诊为溃疡病、慢性胃炎、胃下垂。中、西药配合治疗2年多未见明显效果。近5年来，不但胃脘经常疼痛，而且月经经常淋漓不断，时见衄血、紫斑，血色素下降至5克％。某院诊为血小板减少性紫癜。3年前，又因生气而突发休克，其后每2～3个月即发生一次，这种情况虽然经过医院抢救可以转危为安，但病情却日重一日。最近一个多月来，胃脘持续不止的疼痛，衄血，崩漏，连续两次发生休克。细审其证，除上述之证外，并见面色萎黄，瘦削，形销骨立（26千克），神志时昧时清，四肢厥冷，鼻尖、额、下颚亦冷，舌质淡暗，血压60／20mmHg，脉微欲绝。综合脉证，思之：病发于脾虚木乘，气血阴阳大衰，非健脾温中，补气养血，回阳救逆不可。乃拟健脾温中，大补气血，回阳救逆。处方：黄芪15克，肉桂10克，人参10克，白术10克，茯苓10克，炙甘草10克，当归10克，川芎10克，熟地10克，白芍10克，麦冬10克，半夏10克，附子10克，肉苁蓉15克，干姜3克，大枣5个。
服药1剂，神志转清，腹痛、呕吐、食纳好转；继服20剂，精神大增，食纳改善，出血停止；继服40剂，脘腹疼痛消失，体重增加5千克。为巩固效果，以上方加鹿茸3克。炼蜜为丸，每日3次，每次18克，共服1年，诸证全失，体重增至55千克。
某医云：为了抢救休克何不用四逆或人参四逆汤？答曰：本方已具人参四逆之药也，然何故不用单纯之人参四逆汤？因本病气血阴阳俱衰，若但补其阳，恐伤其阴，恐伤其血，故不仅以人参四逆以回阳救逆，且以大补气血之十全大补汤以益气血阴阳，故收效明显。
3．不审虚实，但胶于虚，久施补益，其病增剧
芮××，男，61岁。
胃脘疼痛10年多，耳鸣耳聋7年多。医诊慢性胃炎、溃疡病、神经性耳聋。为此曾反复住院治疗，但迄今无甚效果。细审其证，胃脘胀痛，吃l～2块饼干可稍缓和，吃4～5块即胀痛加甚，按之亦甚，心烦易怒，头晕头痛，两耳胀闷而聋，舌苔黄白，脉弦紧而数。综合脉证，思之：胃脘有压痛者，实也；稍食而痛减者，虚也；脉弦紧而数者，肝胃不和，实滞不化也。合而论之，乃肝胃不和，寒积不化。治宜疏肝和胃，温中导滞。处方：柴胡10克，半夏10克，党参10克，黄芩10克，干姜3克，甘草10克，大枣5个，枳实10克，厚朴10克，大黄3克。
服药3剂，脘痛停止，食纳增加，耳聋减轻。其后改为每周2剂，服药40天，诸证均失。
某医云：何如此之速效也？答曰：此病之所以延误病期者，乃未注意夹实之一证也，实邪一去，病即解也。
十二指肠壅积症
1．脾肾同病，阴阳俱损，当治子母，宜培阴阳，益一损二，终非其治
公××，男，45岁。
胃脘满痛，食后加重十几年。医诊胃窦部溃疡、十二指肠壅积症、慢性浅表性胃炎。某医始用西药疼痛好转，但久用以后不再见效；后又配合中药健脾温中，逐瘀散寒等治疗，仍是时轻时重；尤甚是近半年来，胃脘满痛更加严重。细审其证，除胃脘满痛之外，并见头晕脑胀，心烦心悸，口苦咽干。因思其证乃肝胃不和之证。拟予疏肝和胃。处方：柴胡10克，半夏10克，黄芩10克，党参10克，甘草6克，生姜4片，大枣5枚，苍术10克，厚朴10克，陈皮10克。
服药4剂，诸证不减。再细寻其脉右见弦大而紧，尺脉尤大，左弦紧。因思久病者，尤当遵脉去辨证。脉弦大者阳虚寒甚也，右大于左脉者肺脾之虚而肝邪来乘也，尺脉者…肾与命门也，尺脉弦大紧者肾阳虚而寒水上冲也。两胁属肝，肝病者两胁满，而寒邪冲逆者亦见胁满此仲景早有论说。综其脉证论之，乃脾肾阳虚，寒水阻郁。前方之治或从脾，或从肝胃之不效者，乃未顾及肾命之故。脾与肾命为子母，为先后天，但治其子，不益其母，或益脾而损肾，非其治也。因拟温脾肾，利水湿。处方：附子10克，肉桂10克，党参10克，白术10克，干姜10克，甘草10克，生地10克，山药10克，山茱萸10克，泽泻10克，丹皮10克，茯苓10克。
服药3剂，诸证均减，继服10剂，脘腹胀痛消失，又服20剂，愈。
2．胃病治胃，不知标本，但从治标，延误病期
郑××，男，40岁。
4～5年来，胃脘胀痛，痛彻腰背，呕恶嗳气。医诊慢性胃炎、十二指肠壅积症。先用西药治疗效果不著，改请中医以疏肝和胃、健脾温中、降逆止呕、苦辛通降，以及甘淡辛平、大辛大热、芳香醒脾等法治之，亦无明显效果。细审其证，除胃脘胀痛，时轻时重，或痛彻腰背，或腰酸腰困之外，并见其形销骨立（体重30．5千克），神疲烦乱，时或腹部悸动，恶心呕吐，舌苔白润，脉弦大紧，尺脉尤甚，手足厥冷。综合脉证思之：胃脘者脾胃之部也，腰者肾之腑也，此脾肾之疾俱在也。且见其肢冷，脉弦大紧，尺脉尤甚。脉证合参，脾肾虚寒，寒饮中阻之证也。拟温脾益肾，化饮利水。处方：生地10克，山药10克，山茱萸10克，茯苓10克，泽泻10克，丹皮10克，附子10克，肉桂10克，人参10克，白术10克，干姜10克，甘草10克。
服药3剂，脘腹胀痛，腰酸腰困俱减，恶心呕吐消失，继服30剂，诸证消失，体重增至45千克。
某医云：何本病前用苦辛通降、降逆止呕、芳香醒脾和胃而呕吐不减，而用理中地黄汤反愈也？答曰：本方含五苓、理中二汤，理中者理中焦者也，五苓者利水止吐之剂，此病之吐实乃水逆之吐，故以此方而愈也。且本方亦寓肾气丸意，肾气丸者治肾虚微饮之剂也，肾虚微饮之吐者，用肾气丸非但治饮，亦且能降冲，故以本方获愈也。至于前用诸方所以不效之由，我认为有三因：治标不治本一也，降胃不纳肾二也，化饮不利水三也。故以本方综肾气丸、理中汤、五苓散、苓桂术甘、茯苓泽泻汤意而温脾肾、利水湿、降冲逆、去寒水
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