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686-中医临证经验与方法-第63部分
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丹毒
1．火郁三焦，表里俱热，但予解毒，火郁不散，其病不愈
弓××，男，30岁。
两足、膝红肿热痛，其色如丹，发热恶寒25天。医诊丹毒。先予清热解毒之剂不效，继又配合西药治之亦无功。细审其证，体温39．3℃，两膝、两足红肿疼痛，并见大量不高出皮肤之皮疹，按之疼痛，舌苔黄白，脉浮弦数。综合脉证，恩之：脉浮者，病在表，在上也；弦者，在三焦也，在半表半里之间也；舌苔黄者，病在里也。皮损红赤如丹，火也，火邪及于阴分也。治宜解表清里，清泄三焦。处方：板蓝根30克，升麻10克，马勃10克，僵蚕10克，蝉蜕10克，大黄10克，薄荷10克，牛蒡子10克，元参30克。
服药3剂，体温下降至37．5℃，膝、足红肿热痛明显改善，继服6剂，诸证俱失，愈。
某医云：何大剂抗生素，清热解毒之剂不效，而本方2剂即体温下降，3．剂肿痛大部消失耶？答曰：郁火于表者必散之，郁火于里者必下之，此病表里皆郁，必须解表，攻里同施。今本证虽用大剂清热解毒，但未予解表，未予攻里，致郁者更郁而火邪不解，而上方所以取效者，乃一散，二下俱备也。
2．但宗解毒，不辨色脉，其病延期郑××，女，29岁。
10天前，突然出现两足大趾、小趾红肿热痛，急至某院外科诊治，诊为丹毒。予青霉素等治疗后，非但大趾、小趾肿痛不见好转，亦且发现两个足背均红肿疼痛。乃自动出院求中医诊治。医诊流火。急予清热解毒之剂普济消毒饮治之，3剂后仍然效果不够明显。又转邀余诊治。审其两足趾与足背均红肿热痛，按之有可凹性浮肿，身热，全身酸痛，舌苔白，脉滑数。综合脉证论之：此痰湿挟风热为患也。治宜疏风清热，化痰除湿。处方：黄柏10克，苍术10克，胆南星10克，桂枝10克，防己10克，威灵仙10克，桃仁10克，红花10克，龙胆草10克，羌活10克，白芷10克，川芎10克。同时配用：牛黄解毒丸，冷水调化涂局部。
服药3剂后，两足肿痛明显好转，体温亦降至正常。继服10剂，愈。
某医问：丹毒用普济消毒饮加减多称有效，而本例何故不效也？答曰：丹毒虽本属火热，然有干湿之分，其干者治宜清热解毒，尤多见于上焦，其湿者治宜除湿清热，尤多见于下焦。正如陈实功《外科正宗》云：“火丹者，心火妄动，三焦风热乘之，故发于肌肤之表。有干湿不同，红白之异。干者，色红形如云片，上起风粟作痒，发热，此属心肝二经之火，治以凉心泻肝，化斑解毒汤是也；湿者，色多黄白，大小不等，流水作烂，又且多疼，此属肺脾二经湿热，宜清肺泻脾，除湿胃苓汤是也”。本证虽非湿热之典型者，然其病在下肢，且见浮肿，故其亦为湿热为主之证，因此用疏风清热，化痰除湿进行治疗。又问：牛黄解毒丸本为清热解毒，用于火热内盛，咽喉肿痛，牙龈肿痛，口舌生疮，目赤肿痛的口服药，今先生何用其治丹毒也？答曰：牛黄解毒丸者，非仅清热解毒，亦且能除湿耳，故非但实火所致之疾可用，亦且可用于湿热之疾耳。至于为何外用治疗丹毒，因其组成药味牛黄、雄黄、石膏、大黄、黄芩、桔梗、冰片、甘草均系外用解毒、清热、除湿之品，故用之也。
3．冷敷热敷，不分寒热，病势加剧
李××，女，48岁。
3天前，突然右足中趾、无名趾红肿热痛。某医诊为炎症，嘱其内服磺胺、注射青霉素进行治疗，并嘱其用热毛巾不断热敷以助其消散。患者为求其速效，改用热水浸足法进行治疗。1个小时后红肿热痛迅速殃及右足，并出现全身寒战高热，体温38．8℃，且又见左足中趾、无名趾亦微红肿。此时患者仍不醒悟，继续以热水浸泡两足，并以热水毛巾湿敷两足，至夜间8时左右，两腿均出现红赤如丹，肿胀疼痛，体温39．8℃。患者迫于西药不能速效，且急剧恶化。乃邀中医诊治，云：此丹毒也。急宜清热解毒大剂予之。处方：生地15克，黄连6克，黄芩10克，丹皮10克，生石膏40克，栀子10克，竹叶10克，犀角10克，元参30克，连翘30克，银花30克，板蓝根30克，赤芍10克，甘草10克。
患者家属于夜间1时邀余会诊。云：虽用大剂青霉素及中药1剂，病证不但不减，反更加剧。现红肿之势已及小腹，且高热，神志时昧时清。审之，从少腹至两足赤肿如丹，按之烙手，脉洪大滑数。综合脉证，思之：药证合拍，何用药反不效也？久久不解。再查其患处均盖有热水毛巾。顿悟，乃云：此热敷之弊也，急宜去热改冷，用冷水泡牛黄解毒丸淋洗。l小时后，痛、热俱减，查体温已由39．9℃降至38．9℃，继以上法淋洗2小时，从小腿至小腹红肿之状全部消退，体温亦降至37．3℃，仍以原方治之，愈。
患者问：所用药物前后相同，何你看后徒然大效，而前医用之反剧也？答曰：外敷之法不同耳。又问：冷水、热水均无杀菌之药，何杀菌之速也？答曰：本证乃热毒炽盛之证，稍予火邪则如《伤寒论》所说：“火邪虽微，内攻有力，焦骨伤筋。”故予热水而加剧，及至冷水淋洗而解者，乃热者寒之之故也。所以热敷、冷敷均当宗《经》所训，否则不可也。
纤维瘤
1．谨察其脉，思其病因，化痰散结始愈
文××，男，12岁。
右锁骨下肿瘤如鹅蛋大3年多。医诊侵袭性纤维瘤。细审其证，3年前，始见右锁骨下有，一鸡蛋大，质地较硬之肿块。乃至某肿瘤医院行第1次手术。1年后，又在原来的部位生长出如鸭蛋大小的肿块1个，乃再至某肿瘤医院行第2次手术¨’术后病理学诊断仍为纤维瘤，并发现增生活跃。术后半年多，在原发部位又长出一鹅蛋大的肿块，右臂肌肉明显萎缩，活动受限，既不能上抬至头，亦不能握笔写字。为此不得不改请中医以活血散结之剂治之，半年后，非但未见缩小，亦且日渐纳呆乏力，不得已，乃再易医治之。细审其脉证，除右侧锁骨下有一比鹅蛋还大的肿块，不红不肿，不痛，右臂肌肉萎缩外，并见舌苔白，脉滑数。综合脉证，思之：古代医家论瘤之病因有痰、瘀、郁三种，今脉滑数，滑数之脉者，痰热互结也。治宜化痰清热，佐以活血。处方：瓜蒌30克，桔梗10克，半夏12克，赤芍12克，橘叶10克，青皮10克，枳实10克，葱白4克。
服药4剂，精神、食欲大增，肿块缩小；继服60剂，肿块消失，食欲正常。
2．谨察色脉，知其为瘀，活血化瘀，软坚散结，始愈
何××，女，45岁。
4年前，一次偶然的机会，发现左下腹部有一如核桃大的肿块，经某院外科检查诊断为纤维瘤，并进行第1次手术，术后很快恢复了健康。1年之后，在原来的部位又长出2个如核桃大的肿块，又进行了第2次手术切除，术后，经病理学检查仍诊为纤维瘤，术后又很快恢复了健康。1年后，在原来发病的部位又长出如鸡蛋大的4个肿块，乃进行第3次手术切除，术后病理学检查仍为纤维瘤。半年后，在原发部位，又长出6个如核桃大的肿块。再经数个医院检查，诊断，一致认为系纤维瘤，并都主张手术切除。但患者考虑每次手术后均复发，且复发1次增多1次，乃改请中医治之。细审其除上证外，并见下腹疼痛，阴天时疼痛加重，疲乏无力，面色微青，舌苔白，舌质稍暗，脉沉涩。综合脉证，思之：脉沉涩者，寒凝血滞也。治宜温经活血散结。处方：丹参30克，当归10克，赤芍10克，乳香6克，没药6克，三棱3克，莪术3克，肉桂1克。
服药30剂，腹痛减轻，肿块变软缩小；继服上药1年，获愈。
某医云：同是反复发作的纤维瘤，一用化痰清热，佐以活血，一用温经活血散结；一用大剂，一用小剂，其故何也？答日：一者因脉滑数故以化痰清热，一者因脉沉涩故以温经活血，因其病因有异者，至于为什么一者用大剂，一者用微量，乃因其一者脉滑数为热实，一者因其脉沉涩为正虚邪实，故以缓图之法治之，即仲景所倡导之缓中补虚法也。
淋巴结炎
谨遵其脉，稍兼其症，主次分明，病始得解
刁××，女，20岁。
颈部淋巴结肿大半年多。医诊慢性淋巴结炎。始予西药抗结核药、抗生素治疗4个多月不效，继又配合中药软坚散结消瘰之剂2个多月仍不效。细审其证，颈部淋巴结肿大，小者如豆，大者如杏者18个，不红，不痛，舌苔白，脉沉弦。综合脉证，思之：沉脉者，气郁也；弦脉者，肝脉也；结核皮色不变者，痰核也。治宜疏肝理气，化痰散结。处方：柴胡10克，赤芍10克，青皮10克，瓜蒌15克，橘叶10克，甘草6克，当归6克。
服药6剂，有的淋巴结肿大者消失，有的淋巴结明显缩小；继服20剂，肿大之淋巴结全部消失。
某医云：何用软坚散结者不效，而不用软坚散结者反效？答曰：软坚散结乃治结核的一种有效方法，故诸医多宗之。然本证脉不但不滑而且沉弦，说明当前本证乃气郁为主，既然气郁为主，就当以理气为先，故前以软坚散结不效，而今用疏肝理气，化痰散结而瘳。
淋巴管炎
但予解毒，不察其脉，痰滞血瘀，病延时日
索××，女，60岁。左上肢内侧输液感染后发现一条红线1个月。医诊淋巴管炎。先以西药治之效果不著，继以中药清热解毒之剂治之，亦无明显效果。细审其证，除原有的糖尿病、结节病外，并见左前臂内侧约如苹果大一片红肿疼痛，从腕至腋一条红线，按之痛，身微热，腋下、肘窝、颈部、腹股沟淋巴结肿大，口干口苦，咳嗽，舌苔白，脉滑。综合脉证，思之：脉滑者，痰火也。有红线久久不愈者，瘀血也。治宜除湿化痰，活血清热。处方：黄柏10克，苍术10克，制南星10克，桂枝10克，防己10克，灵仙10克，桃仁10克，红花10克，龙胆草10克，川芎10克。
服药4剂，前臂肿痛明显好转，红线明显消退，其他诸证亦减，继服6剂，愈。
某医云：急性淋巴管炎诸医均主张清热解毒、活血消肿、清热利湿，而前已久用不效者何也？答曰：急性淋巴管炎中医称为红丝疔，多主张应用清热解毒，活血消肿、清热利湿进行治疗，这无疑是十分正确的。但是，本例患者，正虚邪实，突予冰雪，凝固气血，聚湿生痰，胶固难解，非予温化不能消，故今反用佐以温化而解。
淋巴结结核
察其病证，审其病位，参之脉象，知其为气郁痰凝，治用理气化痰得愈
弓××，男，成。
颈项、耳下、两腋结块，大者如杏，小者如豆者1年多。医诊淋巴结结核。先用西药治疗3个多月无效，后又配合中药猫爪草、消瘰丸等治疗2个多月亦无明显效果。细审其证，颈项两侧、耳下、腋下有结核30多个，大者如杏枣，小者如豆，不红，不热，不痛，推之可动，舌苔白，脉沉。综合脉证，思之：核者，痰核也；脉沉者，肝郁气结也。治宜疏肝理气，化痰散结。处方：夏枯草30克，白蒺藜9克，赤芍9克，橘叶9克，青皮9克，连翘9克，牡蛎9克，瓜萎15克。
服药24剂，颈项、耳下、腋下结核大部消失；又连续服药1个月，结核全部消失。胸x片：未见异常，愈。
某医云：为什么原用软坚散结的消瘰丸无效？答曰：本病脉沉，乃以气郁为主的疾病，气郁者，当以理气为主要治法，然而消瘰丸是一个以软坚散结为主的方药，所以治之不效，其后经过反复考虑，改予以理气为主，所以才取得了较好的效果。
急性乳腺炎
1．不审其脉，但予解毒，气血壅郁，其病不解
邹××，女，成。
乳房肿痛，发热15天。医诊急性乳腺炎。先用西药、热敷治疗1周不效，后又配合大剂清热解毒，活血消痈之剂，昼夜连进1周亦不见改善。细审其证，右侧乳房红肿热痛，肿痛部的中心微软，按之有波动感，寒热，体温39．8℃，烦躁喜哭，恶心呕吐，食欲不振，舌苔白，脉沉弦滑数。综合脉证，思之：脉沉弦者，肝胆郁结也；滑数者，痰热也。脉证相参，乃肝郁气结，郁而化火，热毒壅郁，化而为脓。治宜疏肝解郁，化痰散结，清热解毒。处方：柴胡15克，赤芍12克，当归12克，青皮12克，橘叶12克，瓜蒌60克，桔梗30克，蒲公英30克，银花15克。
服药1剂，乳房肿痛好转，体温38．8℃；继服7剂，诸证消失，愈。
某医云：乳痈者乃热毒壅郁所致，为什么前用大剂清热解毒，活血消痈剂不效？而先生仅用蒲公英、银花等的1／4量却霍然而愈？答曰：本证脉沉弦滑数，说明郁乃是本病的主要问题，故急需理气、化痰�
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