铁路运输质量安全管理-第374部分

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）天终于发
生了损失惨重的“*＋％”旅客列车重大事故。

（三）事故教训

这次事故的发生，原因虽然是多方面的，但反映出广铁集团、铁四院、铁科院通号所、
通号总公司天津工程公司等单位在安全管理上存在着一系列的漏洞和隐患，教训极为深
刻。

一是安全第一的思想不牢，客车无小事的观念不强。在日常的安全工作中虽然反复
强调“安全第一，预防为主”的方针和客车安全的极端重要性，但抓检查督促不够，工作抓
得不深不实，以致预防为主”“规范管理，

“安全第一，的方针没有在全体干部职工中树牢，


—　
#〃！　
—　
铁路运输质量安全管理与事故处理实用手册
〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃
〃〃

强基达标”的基础建设工作抓得不力，落实确保客车安全　
！〃〃条措施还存在死角死面。茶
山坳站施工过程中，针对信号显示错误违反《技规》的严重安全隐患，设计单位草率行事，
不仅不及时修改设计，反而不负责任地出示错误说明；联锁设备供货单位在产品应用条件
不清楚的情况下，盲目制作信号软件；施工和建设单位没有坚持原则，认真进行监督，及时
纠正设计错误；运营单位仅仅只要求设计单位给一个答复说明，事后又没有及时落实防范
措施。暴露了各单位在施工作业中缺乏安全责任意识，放松了对施工全过程的安全监控。
因此，这次事故的发生，就是少数干部职工安全第一的思想不牢，客车无小事的观念淡化
所带来的严重后果，是没有全面贯彻铁道部“规范管理，强基达标”总体要求的典型表现。

二是职工违章违纪突出，作业标准不落实。这起事故的发生是部分职工在行车作业
中违章违纪、作业标准不落实、管理失控等问题的集中表现。#！次客车机班没有严格执
行标准化作业，！望不彻底，确认信号不认真。当监控装置发出语音提示后，没有引起警
觉，没有采取减速措施。同时，这起事故也暴露出行车调度人员严重违章指挥问题，#！
次客车图定走京广下行线这一基本径路，如果改变基本径路走湘桂联络线，按规定必须报
集团总调度室值班主任批准，并下达调度命令。但列车调度员既没有报告、没有请示，也
没有发布调度命令，未经批准改变了客车基本径路，造成司机对运行情况心中无数，反映
出调度工作管理不严、基础薄弱、作业标准不落实、违章指挥等突出问题。由于以上一系
列问题的存在，致使发生了一起完全可以避免而没有避免的事故，值得令人深思。

三是设计施工单位安全质量识淡薄，技术管理不规范。茶山坳站信号显示设计错误
的问题，运营单位于　
！％％％年　
&月　
’！日和　
月　
（日分别提出并要求及时修正，但设计单位
个别技术人员，不坚持设计原则，明知信号显示不符合设计要求，违反了《技规》的规定，却
擅自极不负责任地出示错误说明，坚持对错误的设计不予修正。施工单位也没有按设计
变更通知的要求及时修正。暴露了设计、施工单位对信号错误显示的后果没有从行车安
全的高度引起重视，缺乏设计施工的安全质量意识，使信号设备的交付运用没能从设计、
施工的源头上把好安全关。在茶山坳站信号设备改型工程中，设计单位没有按规定向施
工、供货、建设和运营单位提供完整的施工技术资料，直至设备竣工时仍提交不全。甚至
在茶山坳站股道电码化设计中，套用已经废止的　
）〃！！号定型图，将下行总出站信号机显
示双绿时的轨道电路错发绿码，暴露了设计单位执行“两规”不严格，技术管理不规范，使
一系列的设计错误不能及时得到发现和纠正，造成错误设计的信号设备交付使用，埋下了
事故隐患。

四是部分干部作风飘浮，官僚主义严重。长沙铁路总公司有关专业部门在茶山坳站
信号改造交接过程中工作失职，在没有确认联锁关系的情况下，下发了长铁运〔！％％％〕’！
号文件，要求按铁四院设计的信号联锁关系执行，这是典型的官僚主义。铁四院、铁科院
通号所和天津通号工程公司有关专业人员，在运营单位指出了信号设计错误后，不及时修
正，仍将设备交付使用，工作极不负责任。广铁武广电化工程指挥部主管工程师在收到设
计单位信号设计说明后，迟迟不交给运营单位，领导交办的工作未如期完成，也不向领导
反馈信息，工作严重失职。同时，施工和运营单位在落实信号变更后的防范措施过程中，
部分干部没有认真抓落实。尤其是事故责任单位长沙机务段，在施工交验的当日，有　
*人
参加了施工完工会，知道信号变更显示的问题，但没有引起高度重视，既没有制定相应的
控制措施，又没有及时传达到机车乘务员。暴露了干部在日常管理中工作不细、作风不
实，对一些严重的安全隐患没有及时发现和纠正。

五是技术管理疏漏，基础管理薄弱。针对信号显示错误的问题，作为工程建设单位的　



第八章铁路营业线施工安全管理—　
#〃！　
—　


！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！
！！

广铁集团公司武广电化指挥部和设备接收使用单位的长沙总公司，虽然提出了整改意见，
但由于专业技术管理基础薄弱，没有认识到问题的极端严重性，盲目偏信设计部门的权威
意见，为不影响京广干线运输，没有坚持原则，接受并启用了有问题的设备。反映出干部
基本素质低，在技术管理上缺乏认真求实、盯住不放的精神。长沙总公司有关站段技术主
管负责人参加了施工并知道信号变更的问题，理应及时对茶山坳站的行车办法进行修订
和补充，但没有及时将信号显示变更的情况传达到行车职工，又没有及时修改《站细》或制
定补充行车办法，造成直至事故发生时职工还不知道信号显示已经改变。同时，这起事故
也反映出对新设备、新项目的施工图纸审查，是一个严重的薄弱环节。尽管有时设计部门
未能及时提供设计图纸，有时还边施工边改图，但作为使用单位和建设单位，施工前审图
不严，使用前把关不严，施工与运营结合部管理十分薄弱，工作程序落实不彻底，建设进度
与安全质量的关系没有认真处理好，导致设计、施工中存在的问题不能及时有效地防止克
服。这些问题暴露了设计、施工、运营单位在日常安全管理中，基础管理相当薄弱，技术和
专业管理存在漏洞，尤其是结合部的管理问题十分突出。

二、！〃〃〃年　
#月　
！日京广线哲桥站
货物列车脱轨重大事故剖析

（一）事故基本情况
（一）事故经过　
！〃〃〃年　
#月　
！日　
！％　
&　
％’，由衡阳开往郴州的　
！（）（次货物列车行至京广线哲桥站　


*％＋〃；　
＋％　
…＋。处，因线路轨道几何尺寸严重超限，机后　
　
/　
！#位车辆颠覆，0〃位车辆脱
轨，颠覆车辆侵入上行正线，中断京广上下行正线。经全力救援起复，于　
！＋日　
）时开通京
广上下行正线。
（二）事故造成的损失及危害性

事故造成货车报废　
％0辆、大破　
％〃辆、中破　
！辆、小破　
％辆，损坏钢轨　
#！。、轨枕　
％）（！

根、道岔　
#组、转辙机　
#台，货物损失约　
％〃〃万元；事故造成京广正线行车中断　
）1’）。23，

严重干扰了全路运输秩序，使全路运输经营受到严重损失，仅广铁集团就减少运输收入　
0　


！％＋万元。

这起事故颠覆车辆之多、救援难度之大、中断行车时间之长、对运输生产影响之大，是

近年来少见的。更为严重的是，这起事故潜在危害性极大。！（）（次货物列车脱轨颠覆前　


％〃4，*#〃次客车以　
％〃5。　
6　
1的速度通过事故发生地点，如果列车稍有晚点，必将酿成车

毁人亡的惨剧。颠覆的车辆中有装有易燃易爆且破坏力巨大的溶剂油、柴油重车和液化

气空车，幸因采取防火防爆安全措施，才未发生起火爆炸，否则后果不堪设想。

（二）事故直接原因　


！〃〃〃年　
#月　
！日　
％#　
&　
0〃左右，衡阳桥隧工程公司哲桥工程项目部负责人刘昌民组

织　
％％名民工、0名职工（担当防护员），由退休返聘的线路工邹柏和具体组织起道，不登

记、不联系、不申请慢行，利用列车运行间隔时间，于　
！〃　
&　
〃〃左右开始，将哲桥道口

（*％＋〃，＋’’。）下行线铺面板抬开，用　
！台起道机都放在下行线左股钢轨的轨枕槽间，一
台放在距道口北头第二孔处，一台放在距第一台往南　
孔处，共起了　
！次。经事故发生后
对事故地点前的　
％〃〃。线路测量，水平最大差　
’（。。。！％　
&　
％’，！（）（次货物列车通过起道　



—　
#〃！！　
—　
铁路运输质量安全管理与事故处理实用手册
！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！
！！

地点后在　
！〃#％　
&　
#％〃　
’　
#（处发生脱轨颠覆，机后　
％　
）　
*＋位车辆颠覆，；位车辆脱轨，中
断京广正线行车　
％…。/…（01，构成行车重大事故。

这次事故的发生主要有以下　
；个因素：　


〃’施工负责人乱指挥，违章蛮干，盲目起道。

施工单位没有资质，工程项目经理不具资质，线路主管不熟悉线路养护标准，施工队
伍未经安全培训，施工不按规定联系防护，违章蛮干，盲目乱干，队伍素质低，是发生事故
的直接因素。　


*’施工安全监护不到位。
对营业线施工安全的日常检查和关键作业安全检查不到位，线路设备管理单位放弃
施工安全监护，施工中　
％#天没有安全联络员，施工的关键环节没有卡死，施工安全失控是
发生事故的必然因素。　


；’不按设计施工，随意变更设计，施工管理源头未控制住。

工程承发包不审核资质，施工组织设计审核不严，工程不按设计施工，随意取消营业
线安全防护方案，变更设计未按手续申报，使营业线施工缺乏具体的安全措施，施工安全
管理的源头未控制住是发生事故的诱发因素。

（三）事故原因剖析　


“＋　
’　
*％”事故是由于施工管理不规范，施工安全监控工作不落实，导致发生了一起不应
该发生但又必然要发生的事故。剖析其原因可归纳为“一个素质低，〃*个不落实”。　
〃’从施工单位来分析是“一个素质低，四个不落实”
施工单位衡阳桥隧工程公司共有职工　
*2人，其中工程技术人员中级　
/人，初级　
〃〃

人，原属广铁集团公司工务工程总公司，其施工资质依托于广铁集团公司工务工程总公
司。〃＋＋#年　
〃*月桥隧公司改属长铁总公司管理，更名为衡阳桥隧工程公司，由于该工程
先于　
〃＋＋#年　
〃〃月开工，后因地质复杂修改设计而停工。*年复工时，仍由桥隧公司
继续承担，但此时该单位已无施工资质。

（〃）施工队伍素质低。

哲桥工程项目部共有职工　
〃*名，选用了二名桥隧工长分别担任工程项目部经理、副
经理，技术主管由一名　
〃＋＋＋年大学桥梁专业毕业的见习生担任，并抽调　
＋名职工组建成
哲桥跨线桥工程项目部。经理刘昌民为高中文化程度，群众，无技术职称；副经理许全雄
为初中文化程度，党员，无技术职称；并在衡阳线路工程公司返聘了一名退休　
〃/年的　
…/
岁退休职工邹柏和担任工程的线路主管，邹柏和退休前虽长期承担线路大修工作，但对营
业线无缝线路维修保养的基本规章和标准不熟悉。工程项目部经理刘昌民、副经理许全
雄都没有经过工程项目经理的资质培训，正副经理都不具备工程项目经理的资质。

（*）施工队伍安全培训不落实。

哲桥跨线桥工程项目部的　
〃*名职工没有学习《铁路工务安全规则》等涉及营业线施
工安全的基本规章；事故发生当日担任安全防护员的王连红、胡登海未进行过防护员培
训，仅防护员张万程　
〃＋＋*年参加过防护员培训；返聘的线路工邹柏和上岗前未进行安全
教育及行车、人身安全基本知识的培训和考试考核。％名民工在工程开工前也都没有进
行过行车、人身等安全基本知识的教育培训和考试就上工地作业，更谈不上持证上岗。　


＋月　
*％日在起道作业时，施工指挥者刘昌民听凭返聘的邹柏和怎么说就怎么干。而
起道直接组织者邹柏和只干过线路大修工程，不熟悉线路养护维修的