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伤寒杂病论义疏-第128部分
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凡里实之证,脉皆沉实,以气结于中故也,故浮数者不可下。滑为血有余,虚滑多
在六九菽之间,重按至骨,则脉气无力,滑象即减,若按至沉部仍鼓搏指者,内实也。
此指饮邪下利之候,故曰利未欲止,当下之乃愈。宜大承气云者,亦有审量之意,仍当
辨证为断,非下利脉见沉滑者,概可下也。
阳明少阳合病,必下利,其脉不负者,为顺也。负者失也,互相克贼,
名为负也。脉滑而数者,有宿食,当下之,宜大承气汤。
下利,脉三部皆平,亦土木互相克贼之象,攻邪即以扶正,法同急下存阴之义,脉
滑而数者,乃为可下,则知前条沉滑之脉,亦当兼数明矣。书不尽言,言不尽意,有如
此者。
问曰:人病有宿食,何以别之?师曰:寸口脉滑(通行本误作浮)而大,按
之反涩,尺中亦大(通行本误作微)而涩,故知有宿食,当下之,宜大承气汤。
宿食之证,有虚有实,有糟粕结于肠胃,有谷精滞于三焦(即手少阳之府),皆为宿
食不化,乃治之或补或攻、或加消导,非宿食便为可下之证。今云寸口脉滑而大,知血
有余而气充,按之反涩,则中有所阻。尺以候腹,尺中亦大而涩,知府气实而糟粕内结,
故当下之。其异于阳明者,以外无经证(如汗出恶热之类)。曰宜大承气汤,则亦在存审量
之意。凡下证皆当尺实乃为可攻,其小肠宿食,暮发热而尺伏当下者,又其变也。
下利不欲食者,以有宿食故也。当下之,宜大承气汤。
此示宿食不化,必拒食不纳,例同阳明燥屎恶食之义,必下利而心下硬,或腹满脉
滑数者,乃为可攻,非下利不欲食者,便当下也。若误攻太阴之虚(太阴腹满,食不下,自
利益甚),必利遂不止而胸下结硬,真气尽矣。
下利差,至其年月日时复发者,以病不尽故也。当下之,宜大承气汤。
宿食内结,留邪不尽,每无端自利,利后亦遂自止。所谓病已差,至其年月日时复
发者,多由积滞不尽,法当攻其伏邪,始除宿恙,余尝治病积下利,每发于月初日早,
脉象弦滑而涩,以消导佐通血痹之剂,下宿食大如鸡卵,外裹痰血如脓(破视中有鱼翅未化。
病者记十年前曾病伤食,盖十年前宿食所遗也。此亦可资参证之例),宿疾遂廖。但当相体强弱,
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消息制方。下之。指攻其宿疾,故曰:“以病不尽故也。”亦不必限于大承峻下,曰宜
之者,示权衡进退之意云尔。
病腹中满痛者,此为实也。当下之,宜大承气汤、大柴胡汤。
示大承气汤、大柴胡汤两法,即教人进退之例。知邪有虚实,则方有轻重,故知医
道之精,学有次第。一曰平脉辨证,二曰制方,三曰权轻重。知平脉辨证,则府藏之料
度,必别阴阳,知制方化裁,则物性之功能,随所驱使,进而知权轻重之法,则铢分进
退,悉合机宜,通其常又达其变,而医之能事毕矣(释详《达旨》)。
下利,脉反滑,当有所去,下乃愈,宜大承气汤。
太阴自利,脉当沉濡而涩,若下利而脉反滑者,当有所去,谓内有腐秽,当除去之,
即里实之互辞,下乃愈,宜大承气汤者,亦云审量进退之义。但必滑而数实者,乃为当
下,又可比类以知之矣。
腹满不减,减不足言,当下之,宜大柴胡、大承气汤。
此示二法消息进退之意,知腹满不减,亦复有里实轻重之殊也。
伤寒后,脉沉实(通行本缺实字)者,内实也,下之解,宜大柴胡汤。
内实则脉必转沉,气结故尔,轻则大柴胡法,重者可用承气。
伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此
为实也,急下之,宜大承气汤、大柴胡汤。
知下热当法有轻重,则又不限于大承气、大柴胡两法矣。
太阳病未解,脉阴阳俱停(一作微),必先振栗汗出而解,但阴脉实(微'juzhuo
校注:此微疑增字'一作尺脉实)者,下之而解,宜大柴胡汤。
阴脉实,指按至沉部脉实,释详《太阳篇》。
脉双弦而迟者,必心下硬。脉大而紧者,阳中有阴也。可下之,宜大承
气汤。
双弦,指左右俱弦,按之而迟,迟为滞塞之象,兼心下硬,故为里实。脉大而紧者,
大象在外,紧象在里,故曰阳中有阴,此气有余而内结,故亦可下,宜大承气法消息加
减。
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结胸者,项亦强,如柔痉状,下之则和。
结胸项强,非太阳表邪,乃胸腹结硬,令项拘强,能仰不能俯,脉象必沉紧而实,
乃为可攻,因恐临病误认表邪,故条辨之。
病人无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之,宜大柴胡汤。
浮数可下,乃其变例。此热入血分之证,但脉象亦微有辨,必浮鼓搏指,而非虚浮
外盛也。
太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在
下焦,少腹当硬满,而小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经瘀热
在里故也,宜下之以抵当汤。
血结则气陷,故证实而脉微细,但其部必在沉按,其象必兼结涩,久按不变,乃为
可攻。此亦脉随证变之例,知平脉在精求效象之源,不专以大小强弱,定其虚实。若脉
浮而微者,当知悉属气脱,必从沉见乃为里实,则又脉法之定例矣。
太阳病,身黄,脉沉结,少腹硬满,小便不利者,为无血也。小便自利,
其人如狂者,血证谛,属抵当汤证。
沉结,补示血结之象。凡本论平脉,每四法(分部、察息、辨象、审势),分见各条,
学者会而通之。
伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,当下之,宜抵
当丸。
此示以小便利否,判血证之有无。本论于平脉辨证,每分条演示,学者亦当合而参
之。
阳明病,发热汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂
颈而还,小便不利,渴饮水浆者,以瘀热在里,身必发黄,宜下之以茵陈蒿
汤。
头汗有虚有实,头汗至颈而还,凡少阳经气不和,阳明瘀热在里,皆有是证,当以
平脉为辨。若但头额有汗,则多为元阳不固,又未可与剂颈同语也。
阳明证,其人喜忘者,必有畜血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘。
屎虽硬,大便反易,其色必黑,宜抵当汤下之。
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屎硬色黑,大便反易,为瘀血之证,人尚易见,惟畜血喜忘之证,非庸工所知,故
待条记之。
汗(一作卧)出谵语者,以有燥屎在胃中,此为实(通行本误作风)也。须下者,
过经乃可下之。下之若早者,语言必乱,以表虚里实故也。下之愈,宜大柴
胡汤、大承气汤。
汗出谵语,必兼发热,乃为燥屎可下之证。过经即太阳证罢,但已转阳明。即下早
邪陷,有里实而仍须下解者,大柴胡法,兼微和其外,承气则专攻里实。恐下令邪陷,
故示二法消息。
病人烦热,汗出则解,又如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,
可下之,宜大柴胡汤。
如疟,谓病象发作有时。日晡发,知'juzhuo校注:原作阳,拟改为知'阳明主气之
时,故为可下。亦须发热脉实,乃为相应。《阳明篇》法用大承气汤,而此云宜大柴胡
汤者,知本论诸方,临病皆当消息进退,世有以专用经方自诩者,失著论之旨矣。
阳明病,谵语,有潮热,反不能食者,胃中有燥屎五六枚也。若能食者,
但硬耳。属大承气汤证。
本条所重,在辨燥屎内结,亦令胃不纳食,与能食便硬之候,宜比类参之。
得病二三日,脉弱,无太阳、柴胡证,烦躁,心下痞,至四五日,虽能
食,以承气汤少少与,微和之,令小安。至六日,与承气汤一升。若不大便
六七日,小便少者,虽不大便,但初头硬,后必溏,此未定成硬也,攻之必
溏。须小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承气汤。
烦躁,心下痞而脉象反弱,乃壮火气衰之例。但弱者,形体不变不减,惟象势稍弱,
且必在中沉之部,故为可攻。若浮弱者,当悉属虚证,不可不辨。
太阳病,中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之,其人漐漐汗出,发作有
时,头痛,心下痞、硬满引胁下痛,干呕则短气,汗出不恶寒者,此表解里
未和也,属十枣汤。
此为水饮内结,发为呕利,心下痞而硬满,引胁下痛,脉象弦滑而实,故为可攻。
饮结气冲,亦作头痛,其痛乃呕甚时昏痛,呕止痛亦自缓,发作有时,痛在头额之间,
与外邪头连项痛者有辨。
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太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外未解者,尚
未可攻,当先解其外,外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。
凡攻里,皆当先解其外,此定例也。但有时亦表里两解,如桂枝汤加大黄,此为变
例。
伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,属茵陈蒿汤证。
上条示小便利为可攻,本条则小便不利,亦为可攻,则知辨证之义,不能见病知源,
未有不触途成滞者也。
伤寒发热,汗出不解,心下痞硬,呕吐而不(通行本误作下)利者,属大柴
胡汤证。
心下硬者不可攻,呕多者不可下,今二者并见,乃用大柴胡汤下之,又通里兼可和
外,益知辨证之妙,惟在求源而己。
伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,属大柴胡汤证。但结胸,无大
热者,此为水结在胸胁也,但头微汗出者,属大陷胸汤证。
本条用大柴胡,乃表里两解之法,必外证尚有寒热。用大陷胸,乃通里泻水之法,
必表解乃为可攻。但身热,不恶寒者,非表也。又头微汗出,水饮内结,知头汗亦有实
证(上注谓有虚有实者是也),必以平脉察形气盛衰为辨。今西学欲离体求证,每病求一特
效之方,以起世间同病之厄,吾有以知其难矣。
伤寒六七日,结胸热实,脉沉紧而实(通行本作沉而紧,缺实字),心下痛,按
之石硬者,属大陷胸汤证。
此示水饮内结,脉必沉实者,乃为可攻。若浮而动数者,此为风水,又在禁下之例。
阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,属小
承气汤证。
阳明'juzhuo校注:明,原阙'病以多汗为里气内实,他经以多汗为卫气外虚。多汗
身热不恶寒,便硬谵语脉实,即具胃实当下之证。
阳明病,不吐不下,心烦者,属调胃承气汤。
先辨其经转阳明,不吐、不下,加心烦者,乃为胃热干心,故可用调胃承气,以泻
胃热。若曾经转坏之心烦,又当审核,不可率尔妄攻也。
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阳明病,脉实(通行本误作迟),虽汗出,不恶寒者,其身必重,短气,腹满
而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然汗出者,此大便已硬也,
大承气汤主之。若汗出多,微发热恶寒者,外未解也、桂枝汤主之。其热不
潮,未可与承气汤,若腹大满不通者,与小承气汤,微和胃气,勿令大泄下。
喘证多为在表,乃短气腹满而喘,汗出不恶寒者,又为里实。阳明热越,以汗出至
手足者,方为里气外达,可攻无疑。其热不潮,即发热不能蒸蒸大汗之谓,非发热有时
之为潮也。
阳明病,潮热,大便微硬者,可与大承气汤,不硬者,不可与之。若不
大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中转失'juzhuo校注:
似宜改作矢,下同'气者,此有燥屎也,乃可攻之。若不转失气者,此但初头硬,
后必溏,不可攻之,攻之必胀满,不能食也。欲饮水者,与水则哕,其后发
热者,大便必复硬而少也,宜小承气汤和之,不转失气者,慎不可攻也。
本条既汇于《不可下篇》,今又重举以示戒者,示学者读论之法,必每一义单提研
讨,互相比类。既知初硬后溏之不可攻,复当辨发热,大便复硬之又当再下。再推之,
如以得汤失气,征府气之转实,以饮水变哕,知胃中之虚寒。既辨其禁下之条,复明其
可下之例,则循环讽诵,其味无穷,如摩尼之五色并呈,如庐山之真面莫测,此圣人所
以有假年学易之叹也。
阳明病,谵语,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之,因与承气汤一升,
腹中转气者,更服一升,若不转气者,勿更与之。明日又不大便,脉反微涩
者,里虚也,为难治,不可更与承气汤。
攻后而脉转微涩,邪胜正衰,此非攻下之误,因邪已内实,不可不攻,有顺逆判
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